Hilfe zur Hilfe
Unabhängige Pflegesachverständige erreichen für Sie dringende Pflegeleistungen. Damit leisten unsere Experten Hilfe zur Hilfe.
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Mit Widerspruch gegen einen Bescheid über einen Pflegegrad vorzugehen schreckt immer noch über 90 % der (abgelehnten) pflegebedeürftigen Personen ab. Das muss aber gar nicht sein, weil sich ein Widerspruchsverfahren zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades durchaus lohnt!
Lesen Sie nachfolgend welche Schritte notwendig sind, was Sie selbst machen können und wann es besser ist fachliche Hilfe in Anspruch zu nehmen.
Wenn Sie Widerspruch einlegen, sollten Sie einige Punkte beachten
Erfolgreich einen Widerspruch gegen einen Pflegegrad einlegen!
In den Monaten Januar bis November 2017 haben die Gutachter (w/m) des MDK rund 1,4 Millionen Begutachtungen durchgeführt. Etwas mehr als 30 % dieser Begutachtungen führten zu einem ablehnenden Bescheid (kein Pflegegrad), bzw, zur Einstufung in den Pflegegrad 1. Und obwohl selbstverständlich auch eine Einstufung in den Pflegegrad 2, 3 oder 4 durchaus ein Widerspruchsverfahren rechtfertigen kann, sollten diese etwas mehr als 440.000 Personen auf jeden Fall einen Widerspruch zum Pflegegrad nicht scheuen.
Geben Sie sich nicht mit dem Ergebnis zufrieden!
Zunächst einmal sollten Sie sich nicht zufrieden geben mit dem Ergebnis und das Gutachten anfordern, falls es Ihnen nicht bereits zusammen mit dem Bescheid der Pflegekasse zugestellt wurde.
Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse!
Es gibt viele Gründe warum Gutachter (w/m) so häufig zu nicht regelkonforme (NBA) Bewertungen kommen und dagegen müssen Sie sich wehren!
Die einzelnen Schritte eines Widerspruchsverfahrens!
Es ist gesetzlich festgelegt, dass Sie sich gegen den Bescheid der Pflegekasse mit einem Widerspruch wehren können. Wenn Ihrer Meinung nach, der Bescheid der Pflegekasse den tatsächlichen Pflegebedarf nicht angemessen berücksichtigt, nutzen Sie diese gesetzliche Möglichkeit und legen Sie Widerspruch ein!
Monatsfrist beachten!
Achten Sie dabei unbedingt auf die Einhaltung der Monatsfrist! Sie haben einen Monat Zeit Ihren Widerspruch bei der Pflegekasse einzureichen.
Einen Monat nach dem Datum des Bescheids!
Hat die Pflegekasse den Bescheid z. B. am 15.08.2018 erstellt, muss Ihr Widerspruch bis spätestens 15.09.2018 bei der Kasse eingegangen sein.
Formloser Widerspruch gegen den Pflegegrad
Legen Sie nur einen sogenannten formlosen Widerspruch ein und lassen Sie sich auf keinen Fall zu einer weiterführenden Argumenation hinreißen! Dazu ist später noch genug Zeit.
ACHTUNG: Den oberen Teil nicht falsch verstehen. Ohne ausführliche Begründung wird definitiv abgelehnt! Aber diese Begründung sollte später – und im besten Fall fachlich und fundiert erstellt – nachgereicht werden. Dazu nachfolgend mehr…
Für einen solchen formlosen Widerspruch reicht im Grunde ein einfacher Satz, denn es gibt keine gesetzlichen Regeln einzuhalten. Wichtiger ist der Versand des formlosen Widerspruchs per Einschreiben, per Telefax mit Sendebericht oder die persönliche Abgabe in einer Geschäfststelle der Pflegekasse mit Empfangsbestätigung. Außerdem müssen Sie mit dem formlosen Widerspruch eine schriftliche Eingangsbestätigung bei der Pflegekasse anfordern.
Falls Ihnen das Gutachten des MDK, bzw. bei privat Versicherten von MEDICPROOF, noch nicht vorliegen, fordern Sie es gleich mit dem formlosen Widerspruch an. Ergänzen Sie dazu einfach einen weiteren Satz oder nutzen Sie am besten gleich unverbindlich und kostenlos die unabhängige telefonische Beratung eines Pflegesachverständigen. Dort werden Sie individuell informiert, fachkundig beraten und bei Bedarf erhalten Sie auch gleich unsere kostenlose Vorlage „Widerspruch gegen den Pflegegrad„.
Das Gutachten ist die Grundlage für den Bescheid der Pflegekasse und muss daher vor einer überzeugenden Argumentation gegen den Bescheid der Pflegekasse vorliegen und ausführlich geprüft und bewertet werden.
Zusammenfassung – Formloser Widerspruch (Pflegegrad)
Kostenlose Telefonberatung zum Widerspruch – Pflegegrad
Wenn Sie unsicher sind wie Sie an den Widerspruch zum Pflegegrad heran gehen sollen stehen Ihnen unsere unabhängigen Pflegeexperten gern zur Verfügung. Rufen Sie unter 0800/611 611 1 (gebührenfrei aus allen dt. Netzen) gern am bundesweiten Pflegetelefon an und informieren Sie sich.
Für Sie ist das vermutlich alles Neuland!? Für unsere Experten ist das täglicher Umgang! Nutzen Sie die Chance und provitieren Sie von unserer 20-jährigen Erfahrung aus inzwischen fast 30.000 Verfahren.
Ihr BWPN-Team ist gern für Sie da!
Fachliche Widerspruchsbegründung
Bis hierher war es noch einfach! Jetzt müssen Sie sich an die eigentliche Arbeit machen und eine fachliche Argumentation (Widerspruchsbegründung) anfertigen.
Vergessen Sie dabei jegliche emotionale Bindung zur pflegebedürftigen Person!
Ihre Widerspruchsbegründung muss Argumente enthalten, die sich aus dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) ergeben. Aussagen wie „aber Mama geht es so schlecht“ werden die Gutachterinnen und Gutachter des MDK nicht überzeugen.
Keine Berichte von Pflegegradrechnern aus dem Internet!
Mit der Einführung der Pflegegrade kamen die Pflegegradrechner im Internet! Unter Pfegeexperten sind die nicht unumstritten! Aber in keinem Fall sollten Sie die ausgedruckten Berichte dieser Pflegegradrechner als Begründung oder zur Begründung beifügen!
Die Pflegegradrechner im Internet könnten unter bestimmten Umständen hilfreich sein um einen eigenen Eindruck zu bekommen, worauf es bei der Bewertung des eigenen Pflegebedarfs ankommt, bzw. worauf es bei der Bewertung des Pflegebedarfes des Angehhörigen, ankommt.
Allerdings kennen unsere Pflegesachverständigen (w/m) keinen einzigen Fall, in dem die Ergebnisse solcher Pflegegradrechner gegenüber der Pflegekasse und deren Gutachterdienste (MDK und MEDICPROOF) Überzeugungskraft erreicht hätten.
Warum ist das so?
Das Ausfüllen eines Pflegegradrechners ohne pflegefachlichen Hintergrund, also quasi laienhaft, erfolgt ausschließlich subjektiv. Es werden die eigenen Empfindungen berücksichtigt. Das spielt allerdings bei der Einstufung in einen gerechtfertigten Pflegegrad in der Praxis eine untergeordnete Rolle.
Eine ähnliche Wirkung haben zeitintensiv ausgefüllte Pflegetagebücher. Auch nach über 20 Jahren Erfahrung in der Unterstützung Pflegebedürftiger, bei der Erreichung gerechtfertigter Pflegeleistungen, ist unseren unabhängigen Pflegesachverständigen kaum ein Fall bekannt, in dem ein Pflegetagebuch beachtet wurde.
Es bleibt ein Rätsel warum diese Pflegetagebücher an so vielen Stellen als „Stein der Weisen“ angepriesen werden?!
Zusammenfassung – Widerspruchsbegründung (Pflegegrad)
Widerspruchsgutachten
Vorausgesetzt die Widerspruchsbegründung überzeugt den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), kommt es zu einer Widerspruchsbegutachtung. Das klingt zunächst aufregend und ist meist nicht im Sinne der Betroffenen (noch eine Begutachtung!?), im Widerspruch gegen einen Pflegegrad ist das aber der erste Schritt zum Erfolg!
Falls nämlich die Widerspruchsbegründung nicht überzeugen kann, kommt es in der Praxis meistens zu einem sogenannten Aktenlagegutachten. Diese Widerspruchsgutachten nach Aktenlage haben definitionsgemäß eher einen ablehnden Charakter.
Merke: Aktenlagegutachten führen meistens zu einem ablehnenden Widerspruchsbescheid!
Sofern die gute Argumentation der Widerspruchsbegründung überzeugen konnte, steht dem Tag der Widerspruchsbegutachtung nichts mehr im Weg. Dazu sollten Sie in jedem Fall den Inhalt der Widerspruchsbegründung kennen und auch entsprechend „vorführen“ können!
Die Gutachterinnen und Gutachter können einen Pflegebedarf nur dann berücksichtigen, wenn dieser auch „ohne wenn und aber“ vorzufinden ist. Neben der Pflegeperson sollte ein weiterer Zeuge anwesend sein. Darüber hinaus ist eine „normale Tageskleidung“ der pflegebedürftigen Person wichtig.
Legen Sie alle relevanten Unterlagen (z. B. Entlassungsberichte, Arztberichte, etc.) vor und teilen Sie dem Gutachter (w/m) rechtzeitig mit, falls Sie ihn „unter vier Augen“ sprechen wollen. Letzteres ist häufig notwendig, wenn pflegebedürftige Personen ihren eigenen Hilfebedarf ungern zugeben oder sie darüber hinaus sogar zu aggressivem Verhalten neigen.
Zusammenfassung – Widerspruchsgutachten (Pflegegrad)
Widerspruchsbescheid
Der nachfolgende Widerspruchsbescheid lässt in der Praxis selten lange auf sich warten. In den meisten Fällen erhalten Pflegebedürftige im Verfahren „Widerspruch gegen Pflegegrad“ innerhalb von nur zwei Werktagen einen entsprechenden Widerspruchsbescheid (richtig müsste es Anhörungsbescheid heißen.
Fällt dieser positiv aus ist alles in Ordnung und Sie dürfen sich über Ihren Erfolg im Widerspruchsverfahren gegen einen Pflegegrad freuen! Wenn auch dieser Bescheid nicht den erforderlichen Pflegegrad bescheinigt, müssen Sie den Widerspruch aufrecht erhalten.
Dazu erhalten Sie normalerweise eine entsprechende Vorlage von der Pflegekasse. Diese Vorlage zur Aufrechterhaltung des Widerspruchs gegen den Pflegegrad senden Sie am besten unverzüglich und per Einschreiben an die Pflegekasse zurück.
Besser: Sie fordern eine entsprechende Vorlage zur Aufrechterhaltung kostenlos bei uns an!
Mit der kostenlosen Vorlage der Experten des bundesweiten Pflegenetzwerks sind Sie immer auf der sicheren Seite. Denn leider ist die Formulierung der Pflegekassen in den genannten Formularen teilweise recht unverständlich. So meinen einige Betroffene das Kreuzchen an der richtigen Stelle gemacht zu haben und sind dabei auf eine sogenannte negierende Fragestellung reingefallen.
Zusammenfassung – Widerspruchsbescheid (Pflegegrad)
Entspricht der Widerspruchsbescheid nicht dem gewünschten Ergebnis können Sie sich immer noch an uns wenden und die unabhängige und erfahrene Kompetenz unserer Sachverständigen (w/m) nutzen!
Widerspruchsausschuss
Der Widerspruchsausschuss setzt sich erfahrungsgemäß alle sechs Wochen zusammen und „prüft“ in relativ kurzer Zeit sehr viele solcher Widerspruchsbescheide. Dabei berücksichtigt dieser Ausschuss im Grunde nicht unbedingt die pflegerische Situation, sondern befindet mehr über die formale Bearbeitung des voran gegangenen Verfahrens.
Bleibt es beim Widerspruchsausschuss bei der gleichen Argumentation wie vorher, wird der folgende Bescheid ebenfalls abgelehnt!
Falls nach dem Widerspruchsbescheid keine weiteren und/oder fachlicheren Argumente hinzu kommen, wird der Ausschuss das negative Ergebnis bestätigen und einen entsprechend ablehnenden Bescheid erlassen.
Dieser Bescheid ist dann ein sogenannter rechtsmittelfähiger Widerspruchsbescheid und wird auch häufig als klagefähiger Bescheid bezeichnet. Der nächste Schritt ist dann die Klage beim zuständigen Sozialgericht, welches im vorliegenden rechtsmittelfähigen Bescheid aufgeführt wird.
Ein solches Klageverfahren verursacht keine zusätzlichen Kosten! Es gibt auch keine Pflicht einen Anwalt zu konsultieren. Daher sollten pflegebedürftige und deren pflegenden Angehörigen eine Klage beim Sozialgericht auch nicht scheuen.
Nähere Informationen zur Klage beim Sozialgericht erhalten Sie unter 0800/611 611 1 bei unseren Experten!
Zusammenfassung – Widerspruchsausschuss(Pflegegrad)
Entspricht der rechtsmittelfähige Bescheid vom Widerspruchsausschuss nicht dem gewünschten Ergebnis können Sie sich immer noch an uns wenden und die unabhängige und erfahrene Kompetenz unserer Sachverständigen (w/m) nutzen!
Monatliches Pflegegeld je Pflegegrad
Gut zu wissen!
Die Angaben des monatlichen Pflegeldes beziehen sich auf Pflegebedürftige, die keinen Pflegedienst beanspruchen. Das sind durchschnittlich rund 67 % aller Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld.
Häufige Fragen (FAQ) zum Widerspruchsverfahren
Bedauerlicherweise haben die Mitarbeiter(innen) bis heute nicht damit aufgehört, diesen unsinnigen Rat zu erteilen. Die Pflegestützpunkte, übrigens von den Pflegeversicherungen finanziert, raten es auch auasgesprochen oft und selbst im Internet ist es nachzulesen:
Stellen Sie lieber einen neuen Antrag, statt Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen.
Die falschen Argumente sind immer gleich:
Es dauert viel zu lange! Es macht keinen Sinn! Es ist zu kompliziert! Man braucht einen teuremn Anwalt! usw. usw.
Alles absoluter nicht praxisgerecht und unsinnig!
Warum sollte der gleiche Gutachterdienst, sehr wahrscheinlich sogar der gleiche Gutachter/die gleiche Gutachterin, wenige Tage, Wochen oder Monate nach dem letzten Gutachten die eigene fachliche Meinung ändern? Sich selbst ein Armutszeugnis ausstellen?
Wenn die pflegebedürftige Person in der Zwischenzeit, mit Verlaub, nicht gerade die Kellertreppe hinuntergefallen ist, bleibt es nach einem Neuantrag beim gleichen Ergebnis.
Ein Widerspruchsverfahren, mit einer fachlichen überzeugenden Argumentation, hingegen erzeugt Druck und eröffnet die Möglichkeit, dass ein weiterer Gutachter (w/m) sich mit dem Vorgang befassen muss!
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Diese Frage wurde uns heute erneut am bundesweiten Pflegetelefon gestellt. Als erfahrene Experten sind wir jedes Mal ein wenig verstört, wenn wir die Frage hören. Die Antwort lautet:
Selbstverständlich darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern!
Warum darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?
Die Frage sollte nicht lauten „darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„, die Frage müsste lauten „wird die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„.
Auch im heutigen Fall hatten wir eine resolute Tochter einer pflegebedürftigen Mutter in der Beratung, die im Vorfeld bereits selbst eine Widerspruchsbegründung verfasst hatte. Die Pflegekasse hat daraufhin eine ausführliche Widerspruchsbegründung gefordert.
Da hat die Tochter Glück gehabt!
Normalerweise würde die Pflegekasse die (nicht ausreichende) Widerspruchsbegründung zum Anlass nehmen, den Widerspruch nach Aktenlage, also ohne Begutachtung, abzulehnen. Das Recht hat die Pflegekasse!
Bereits aus der Frage selbst lässt sich bedauerlicherweise ableiten, dass die Mutter kaum eine ernstzunehmende Chance hat, gerechtfertigte Leistungen der Pflegeversicherung zu erreichen. Ohne fachliche und unabhängige Unterstützung eines Sachverständigen der Pflege (w/m) sind die Chancen einfach zu gering.
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Unser Versprechen
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Seit 1998 | Unabhängig | 98 % zufriedene Menschen
Selbst den Widerspruch begründen oder anwaltliche Unterstützung beanspruchen
Selbst einen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse zu begründen empfiehlt sich nicht, denn die fachliche Argumentation ist der Schlüssel zum Erfolg. Es geht nicht um die, meist sehr emotionale, Darstellung der persönlichen Lebens- und Pflegeumstände.
Der Grund für einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ist immer gleich. Sie sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden!
Aber wie kommt denn die Pflegekasse überhaupt auf das Ergebnis?
Dem Bescheid der Pflegekasse liegt immer und ausschließlich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD), bzw.bei privat Versicherten von MEDICPROOF, zu Grunde. Daher muss sich die Widerspsuchsbegründung auch unbedingt gegen das Gutachten richten und nicht gegen den Bescheid der Pflegekasse. Formal schon, aber nicht in der fachlichen Begründung/Argumentation.
Aus diesem Grund empfehlen Experten auch die Unterstützung unabhängiger Sachverständiger (w/m) und nicht die einer Anwältin/eines Anwalts.
In einem solchen Fall macht es wenig Sinn rein juristisch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Pflegefachliche Unterstützung nach Ablehung Pflegegrad
Hat die Pflegekasse die Einstufung in einen gerechtfertigten Pflegegrad abgelehnt oder zu gering bewilligt, liegt es immer und ausschließlich an dem zugrunde liegenden Gutachten eines der Gutachterdienste der Pflegeversicherungen.
In einem solchen Fall macht es keinen Sinn rein juristisch dagegen vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente!
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Nach einem erfolgreichen Widerspruch zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades muss die Pflegekasse das Pflegegeld für den rückwirkenden Zeitraum nachzahlen!
Typisches Beispiel aus der täglichen Praxis unserer unabhängigen Sachverständigen:
03.2021: Antrag auf Pflegeleistungen durch pflegende Angehörige
04.2021: Bescheid der Pflegekasse mit dem Pflegegrad 2
05.2021: Kontakt zum bundesweiten Pflegenetzwerk (BWPN)
05.2021: Widerspruch mit dem Gegengutachten des Sachverstädnigen vom BWPN per Einschreiben an die Pflegekasse verschickt
07.2021: Widerspruchsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
08.2021: Neuer Bescheid der Pflegekasse. Durch das Gegengutachten des BWPN wurde Pflegegrad 3 erreicht.
Nachzahlung der Pflegekasse am 10.08.2021 auf dem Konto der pflegebedürftigen Person: 1.374 EUR.
Noch deutlicher fällt die Nachzahlung nach Klageverfahren ins Gewicht. Viele unserer Klienten haben in den letzten 25 Jahren auch gern mal über 20.000 EUR Nachzahlung erhalten.
Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.
Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!
In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.
Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen
Einleitung zum besseren Verständnis
Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wir dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.
Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten
Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:
Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!
Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.
In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.
Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.
Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Nein!
Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!
Um mit einem Widerspruch gegen das MD-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.
Die Frist der Pflegekasse ist, anders als die Einhaltung der Monatsfrist nach dem Bescheid, rechtlich nicht so bindend. Aber eine solche Frist sollte nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es in solchen Fällen, die Pflegekasse schriftliche um Fristverlängerung zu ersuchen.
Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.
Darüber hinaus sollte es in Ihrem eigenen Interesse liegen, dass Verfahren nicht unnötig hinauszuzögern. Aus diesem Grund erstellen unsere Sachverständigen seit 1998 ihre Gegengutachten ausgesprochen schnell und zuverlässig.
Nein.
Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche Gutachter(in) sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.
Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!
Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.
Nein.
Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.
Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.
Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!
Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.
Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten … oder besser angefertigten … Widerspruchsbegründungen führen zu einem negativen Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.
Warum werden fast alle privat formulierten Widersprüche abgelehnt?
Privatpersonen argumentieren nicht gemäß etwaiger Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional, beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.
Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des Medizinischen Dienstes (MD). Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger Relevanz haben die Probleme der pflegendenen Angehörigen.
Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.
Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.
- Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
- Schriftlich per Telefax
- Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse
Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.
Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!
Selbst unsere erfahrenen Experten können, in dem Verfahren, nicht mehr helfen, wenn die Monatsfrist verstrichen ist!
Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!
Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.
Dabei ist in der Praxis das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.
Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!
Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht! Alternativ sichern Sie sich einen der begehrten Termine:
Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.
Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.
Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!
Zugegeben ist das eine verlockende Idee:
Einen Kaffee holen, ein paar Minuten den Pflegegradrechner einer Internetseite mit Angaben füttern, Bericht herunterladen und unterzeichnet als Widerspruchsbegründung an die Pflegekasse schicken. Die werden schon sehen, was die davon haben…
Das ist selbstverständlich aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MD oder MEDICPROOF zum Einlenken bewegen!
Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!
Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.
Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige wenige Organisationen trifft dies auch durchaus zu. Die meisten der Anbieter kann, schon aus altersgründen, definitiv nicht auf langjährige Erfahrung zurückgreifen. Da nützt auch die, immer wieder gern erwähnte, pflegebedürftige Grossmutter aus der Kindheit nichts.
Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.
Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…
Das klingt wirklich verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!
Die Antwort lautet eindeutig: NIEMALS!
In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Interenetseiten mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.
Das ist absoluter Unsinn!
Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!
