Inhaltsverzeichnis (Überblick)
Pflegegrad abgelehnt: Widerspruch einlegen!
Wurde ein gerechtfertigter Pflegegrad abgelehnt sollten Sie unbedingt Widerspruch einlegen! Ähnlich verhält es sich, nach der zunächst wohlwollend wirkenden Einstufung in den Pflegegrad 1. Allzu oft sind die Gutachten der Gutachterdienste der Pflegekassen, z. B. MD oder MEDICPROOF, nicht regelkonform und liefern ein vollständig anderes Bild der Pflegesituation, als es die objektive Auslegung der Begutachtungsrichtlinien (NBA) vorgesehen hätten.
Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegeantrag
Die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegeantrag wird durch ein Gutachten eines MD bestimmt. Dieser Gutachter (w/m) wird von der Pflegeversicherung beauftragt, um die Begutachtung durchzuführen. Anhand der Ergebnisse der Begutachtung wird der Antrag auf einen Pflegegrad bewertet und die Pflegekasse entscheidet darüber, welcher Pflegegrad gewährt wird. Im Falle eines Widerspruchs oder einer Klage kann es sinnvoll sein, ein eigenes Gutachten erstellen zu lassen, um die Entscheidung der Pflegekasse anzufechten. In diesem Fall sollte man den Pflegegrad, den man glaubt zu benötigen, direkt bei der Pflegeversicherung anfordern und um eine erneute Begutachtung zu ersuchen. Die Entscheidung der Pflegekasse beeinflusst maßgeblich die Höhe der finanziellen Unterstützung, die man für die Pflege bekommt und ist somit ein wichtiger Faktor im Pflegealltag.
Wie oft wird ein Pflegegrad abgelehnt?
Wie oft ein Pflegegrad abgelehnt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Zunächst muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden, der dann von einem Gutachter des medizinischen Dienstes (MD) begutachtet wird. Auf Basis dieses Gutachtens trifft die Pflegekasse eine Entscheidung und der Pflegegrad wird entweder bewilligt oder abgelehnt. In manchen Fällen ist die Einstufung des Pflegegrades nicht gerechtfertigt, weil das Gutachten des MD nicht ausreichend die Pflegebedürftigkeit des Antragstellers berücksichtigt hat. In anderen Fällen kommt es zur Ablehnung eines Antrags, weil der Antragsteller die Anspruchsvoraussetzungen nicht erfüllt. Insgesamt wird in etwa 20-30% der Anträge der Pflegegrad geringer festgestellt als angenommen oder gar nicht anerkannt. In solchen Fällen hat der Antragsteller die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Pflegegrad einzulegen und ein erneutes Gutachten zu fordern. Oftmals wird dann doch noch ein Pflegegrad bewilligt.
Warum wurde der Pflegegrad abgelehnt?
Der Pflegegrad kann abgelehnt werden, wenn die Begutachtung durch den medizinischen Dienst ergibt, dass die pflegebedürftige Person nicht genügend Einschränkungen im Alltag aufweist und somit nicht ausreichend pflegebedürftig ist, um einen Pflegegrad zu erhalten. Dies kann sehr frustrierend sein, besonders wenn man bereits ein hohes Maß an Pflegeleistungen benötigt und diese ablehnt werden. Üblicherweise wird ein Gutachter eingesetzt, welcher die pflegebedürftige Person genau betrachtet und auf ihre Fähigkeit zur Selbstversorgung prüft. Wenn der Gutachter entscheidet, dass die Pflegebedürftigkeit nicht hoch genug ist, dann wird der Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt. In diesem Fall kann es hilfreich sein, eine erneute Begutachtung durch einen anderen Gutachter oder Widerspruch gegen die Ablehnung des Pflegegrads einzulegen. Es ist wichtig zu betonen, dass eine Ablehnung des Pflegegrads nicht bedeutet, dass die betroffene Person nicht pflegebedürftig ist. Vielmehr kann es bedeuten, dass die Krankenkasse oder der Pflegeversicherungsträger eine andere Meinung darüber hat, was als pflegebedürftig angesehen wird. Es ist wichtig, dass die pflegebedürftige Person ihre Rechte kennt und bei Bedarf Unterstützung bei der Beantragung eines Pflegegrads erhält.
Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde?
Wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde, stehen Betroffene vor einer schwierigen Situation. Es kann unterschiedliche Gründe dafür geben, dass die Einstufung zu niedrig ausfiel, beispielsweise weil der Antrag nicht ausreichend und detailliert genug gestellt wurde oder weil die Begutachtung ungenügend ausfiel. Die gute Nachricht ist: Im Normalfall haben Sie keinen Fehler gemacht! In fast allen Fällen liegt es an den Gutachten nach der Begutachtung. Wenn man einen niedrigen Pflegegrad erhalten hat oder der Pflegegrad abgelehnt wurde, sollten Betroffene unbedingt einen Widerspruch einlegen. Hierbei ist es ratsam, inhaltlich und formal korrekt vorzugehen und sich beispielsweise von einem Anwalt oder Pflegeberater unterstützen zu lassen. Es ist wichtig, dass ausführlich begründet wird, welcher Pflegegrad angemessen wäre. Eine gute Vorbereitung kann hierbei helfen, beispielsweise durch das Dokumentieren von pflegerischen Tätigkeiten oder durch die Einholung von Stellungnahmen des Hausarztes oder von Pflegefachkräften. In einem Widerspruchsverfahren kann man dann seine Argumente fundiert darlegen und auf eine faire Entscheidung hoffen. Aber denken Sie daran: Nicht einmal 10 % der privat formulierten Widersprüche sind erfolgreich. Holen Sie sich daher unabhängige Hilfe durch erfahrene Sachverständige.
Pflegegrad abgelehnt? – Keine Angst, sondern Widerspruch einlegen!
Wenn ein Antrag auf einen vermeintlich zustehenden Pflegegrad verweigert wurde, ist das kein Grund zur Panik. Zunächst einmal sollten Sie das schriftliche Ergebnis des Gutachtens des MD sorgfältig durchlesen und verstehen. Wenn Sie der Meinung sind, dass ein anerkannter Pflegegrad nicht ausreichend berücksichtigt wurde, haben Sie das Recht, einen Widerspruch einzulegen. Hierfür haben Sie eine Frist von einem Monat ab Erhalt des Ablehnungsbescheids. Ein Widerspruch bedeutet praktisch, dass die Entscheidung nochmals überprüft wird. Hierbei sollte beachtet werden, dass ein erfolgreiches Widerspruchsverfahren Zeit in Anspruch nehmen kann. Daher ist es wichtig, dass Sie alle notwendigen Dokumente und Informationen bereitstellen und fristgerecht einreichen. Das allein reicht allerdings in keinem Fall aus! Eine fachlich fundierte Begründung, die sich gegen das vorangegangene Gutachten richtet ist unbedingt notwendig. Wenn der Widerspruch erfolgreich war, erhalten Sie einen anerkannten Pflegegrad und können die entsprechenden Leistungen der Pflegeversicherung, auch rückwirkend, in Anspruch nehmen.
Wie schreibe ich einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse?
Um einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzureichen, muss zunächst dringend die Monatsfrist eingehalten werden. Eine ausführliche Begründung des Widerspruchs sollte später nachgereicht werden. Im besten Fall liegt eine überzeugende Begründung bereits innerhalb der Monatsfrist vor und diese kann zusammen mit dem Widerspruch selbst eingereicht werden. Zuvor muss das Gutachten, welches die Pflegesituation des Betroffenen beschreibt, geprüft und ausgewertet werden. Nicht vergessen: die Frist für einen Widerspruch beträgt in der Regel einen Monat. Innerhalb dieser Zeit muss man den Widerspruch schriftlich einreichen, und zwar per Einschreiben, um den Nachweis über den Zugang zu haben. Sobald der Widerspruch bei der Pflegekasse eingegangen ist, wird eine erneute Begutachtung durchgeführt. Die Chancen auf Erfolg hängen von der Begründung des Widerspruchs ab. Falls der Widerspruch abgelehnt wird, kann man ein Widerspruchsverfahren einleiten oder direkt eine Klage beim Sozialgericht einreichen. Es ist wichtig, die Fristen einzuhalten und sich gegebenenfalls rechtzeitig um pflegefachliche Hilfe zu bemühen. Der Widerspruch richtet sich zwar formell gegen den Bescheid der Pflegekasse, die überzeugende Argumentation allerdings richtet sich ausschließlich gegen das Gutachten des medizinischen Dienstes (MD), MEDICPROOF oder der Knappschaft.
Pflegegrad abgelehnt wann neu beantragen?
Offen gestanden lautet die einzige sinnvolle Antwort: Überhaupt nicht! Die Einstufung in einen Pflegegrad ist kein Spiel zweier Parteien. Wurde der Antrag abgelehnt wird ein neuer Antrag in absehbarer Zeit zu keinem anderen Ergebnis kommen. Abgesehen davon erhalten Sie nach einem (positiven) Neuantrag erst ab dem Datum des neuen Antrags Leistungen und verlieren die Ansprüche der Vergangenheit nach dem ersten Antrag auf Pflegegrad, bzw. auf Leistungen der Pflegeversicherung, weil Sie einen bestimmten Pflegegrad ohnehin nicht beantragen können.
Die Erfolgaussicht eines Widerspruchs
Unsere unabhängigen Sachverständigen haben seit 1998 mehr als 45.000 Verfahren zum Erfolg begleitet. Die dabei zugrunde liegende Erfolgsquote liegt bei über 90 Prozent. Wenn Sie wollen und Sie uns vertrauen, haben Sie somit eine Erfolgsaussicht von über 90 Prozent. Es gibt lediglich zwei Hürden zu nehmen:
1. Sie vertrauen und beaufragen uns.
2. Sie gehören zu den 80 % deren Verfahren wir aus fachlicher Sicht übernehmen können.
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Häufige Fragen zum Widerspruchsverfahren
Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.
Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!
In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.
Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen
Einleitung zum besseren Verständnis
Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wir dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.
Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten
Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:
Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!
Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.
In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.
Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.
Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.
Dabei ist in der Praxis das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.
Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!
Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht! Alternativ sichern Sie sich einen der begehrten Termine:
Die Antwort lautet eindeutig: NIEMALS!
In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Interenetseiten mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.
Das ist absoluter Unsinn!
Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!
Bedauerlicherweise haben die Mitarbeiter(innen) bis heute nicht damit aufgehört, diesen unsinnigen Rat zu erteilen. Die Pflegestützpunkte, übrigens von den Pflegeversicherungen finanziert, raten es auch auasgesprochen oft und selbst im Internet ist es nachzulesen:
Stellen Sie lieber einen neuen Antrag, statt Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen.
Die falschen Argumente sind immer gleich:
Es dauert viel zu lange! Es macht keinen Sinn! Es ist zu kompliziert! Man braucht einen teuremn Anwalt! usw. usw.
Alles absoluter nicht praxisgerecht und unsinnig!
Warum sollte der gleiche Gutachterdienst, sehr wahrscheinlich sogar der gleiche Gutachter/die gleiche Gutachterin, wenige Tage, Wochen oder Monate nach dem letzten Gutachten die eigene fachliche Meinung ändern? Sich selbst ein Armutszeugnis ausstellen?
Wenn die pflegebedürftige Person in der Zwischenzeit, mit Verlaub, nicht gerade die Kellertreppe hinuntergefallen ist, bleibt es nach einem Neuantrag beim gleichen Ergebnis.
Ein Widerspruchsverfahren, mit einer fachlichen überzeugenden Argumentation, hingegen erzeugt Druck und eröffnet die Möglichkeit, dass ein weiterer Gutachter (w/m) sich mit dem Vorgang befassen muss!
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Nein.
Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche Gutachter(in) sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.
Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!
Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.
Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.
- Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
- Schriftlich per Telefax
- Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse
Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.
Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!
Selbst unsere erfahrenen Experten können, in dem Verfahren, nicht mehr helfen, wenn die Monatsfrist verstrichen ist!
Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!
Die Frist der Pflegekasse ist, anders als die Einhaltung der Monatsfrist nach dem Bescheid, rechtlich nicht so bindend. Aber eine solche Frist sollte nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es in solchen Fällen, die Pflegekasse schriftliche um Fristverlängerung zu ersuchen.
Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.
Darüber hinaus sollte es in Ihrem eigenen Interesse liegen, dass Verfahren nicht unnötig hinauszuzögern. Aus diesem Grund erstellen unsere Sachverständigen seit 1998 ihre Gegengutachten ausgesprochen schnell und zuverlässig.
Zugegeben ist das eine verlockende Idee:
Einen Kaffee holen, ein paar Minuten den Pflegegradrechner einer Internetseite mit Angaben füttern, Bericht herunterladen und unterzeichnet als Widerspruchsbegründung an die Pflegekasse schicken. Die werden schon sehen, was die davon haben…
Das ist selbstverständlich aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MD oder MEDICPROOF zum Einlenken bewegen!
Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!
Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.
Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige wenige Organisationen trifft dies auch durchaus zu. Die meisten der Anbieter kann, schon aus altersgründen, definitiv nicht auf langjährige Erfahrung zurückgreifen. Da nützt auch die, immer wieder gern erwähnte, pflegebedürftige Grossmutter aus der Kindheit nichts.
Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.
Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…
Das klingt wirklich verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!
Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.
Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.
Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!
Selbst den Widerspruch begründen oder anwaltliche Unterstützung beanspruchen
Selbst einen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse zu begründen empfiehlt sich nicht, denn die fachliche Argumentation ist der Schlüssel zum Erfolg. Es geht nicht um die, meist sehr emotionale, Darstellung der persönlichen Lebens- und Pflegeumstände.
Der Grund für einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ist immer gleich. Sie sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden!
Aber wie kommt denn die Pflegekasse überhaupt auf das Ergebnis?
Dem Bescheid der Pflegekasse liegt immer und ausschließlich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD), bzw.bei privat Versicherten von MEDICPROOF, zu Grunde. Daher muss sich die Widerspsuchsbegründung auch unbedingt gegen das Gutachten richten und nicht gegen den Bescheid der Pflegekasse. Formal schon, aber nicht in der fachlichen Begründung/Argumentation.
Aus diesem Grund empfehlen Experten auch die Unterstützung unabhängiger Sachverständiger (w/m) und nicht die einer Anwältin/eines Anwalts.
In einem solchen Fall macht es wenig Sinn rein juristisch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Nein.
Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.
Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.
Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!
Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.
Nach einem erfolgreichen Widerspruch zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades muss die Pflegekasse das Pflegegeld für den rückwirkenden Zeitraum nachzahlen!
Typisches Beispiel aus der täglichen Praxis unserer unabhängigen Sachverständigen:
03.2021: Antrag auf Pflegeleistungen durch pflegende Angehörige
04.2021: Bescheid der Pflegekasse mit dem Pflegegrad 2
05.2021: Kontakt zum bundesweiten Pflegenetzwerk (BWPN)
05.2021: Widerspruch mit dem Gegengutachten des Sachverstädnigen vom BWPN per Einschreiben an die Pflegekasse verschickt
07.2021: Widerspruchsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
08.2021: Neuer Bescheid der Pflegekasse. Durch das Gegengutachten des BWPN wurde Pflegegrad 3 erreicht.
Nachzahlung der Pflegekasse am 10.08.2021 auf dem Konto der pflegebedürftigen Person: 1.374 EUR.
Noch deutlicher fällt die Nachzahlung nach Klageverfahren ins Gewicht. Viele unserer Klienten haben in den letzten 25 Jahren auch gern mal über 20.000 EUR Nachzahlung erhalten.
Pflegefachliche Unterstützung nach Ablehung Pflegegrad
Hat die Pflegekasse die Einstufung in einen gerechtfertigten Pflegegrad abgelehnt oder zu gering bewilligt, liegt es immer und ausschließlich an dem zugrunde liegenden Gutachten eines der Gutachterdienste der Pflegeversicherungen.
In einem solchen Fall macht es keinen Sinn rein juristisch dagegen vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente!
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Nein!
Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!
Um mit einem Widerspruch gegen das MD-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.
Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten … oder besser angefertigten … Widerspruchsbegründungen führen zu einem negativen Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.
Warum werden fast alle privat formulierten Widersprüche abgelehnt?
Privatpersonen argumentieren nicht gemäß etwaiger Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional, beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.
Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des Medizinischen Dienstes (MD). Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger Relevanz haben die Probleme der pflegendenen Angehörigen.
Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.
Diese Frage wurde uns heute erneut am bundesweiten Pflegetelefon gestellt. Als erfahrene Experten sind wir jedes Mal ein wenig verstört, wenn wir die Frage hören. Die Antwort lautet:
Selbstverständlich darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern!
Warum darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?
Die Frage sollte nicht lauten „darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„, die Frage müsste lauten „wird die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„.
Auch im heutigen Fall hatten wir eine resolute Tochter einer pflegebedürftigen Mutter in der Beratung, die im Vorfeld bereits selbst eine Widerspruchsbegründung verfasst hatte. Die Pflegekasse hat daraufhin eine ausführliche Widerspruchsbegründung gefordert.
Da hat die Tochter Glück gehabt!
Normalerweise würde die Pflegekasse die (nicht ausreichende) Widerspruchsbegründung zum Anlass nehmen, den Widerspruch nach Aktenlage, also ohne Begutachtung, abzulehnen. Das Recht hat die Pflegekasse!
Bereits aus der Frage selbst lässt sich bedauerlicherweise ableiten, dass die Mutter kaum eine ernstzunehmende Chance hat, gerechtfertigte Leistungen der Pflegeversicherung zu erreichen. Ohne fachliche und unabhängige Unterstützung eines Sachverständigen der Pflege (w/m) sind die Chancen einfach zu gering.
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