Einleitung
Pflegegeld ist die häufigste Leistungsart, die Pflegebedürftige bei den Pflegekassen beantragen und auch entsprechend erhalten. Ende 2017 haben 68 % aller Pflegebedürftigen im häuslichen Umfeld ausschließlich Pflegegeld erhalten, also keine Dienstleistungen eines Pflegedienstes beansprucht.
In welcher Höhe Pflegebedürftige Pflegegeld erhalten, hängt vom jeweiligen Pflegegrad ab. Betroffene mit einem Pflegegrad 1 erhalten gar kein Pflegegeld. Ab Pflegegrad 2 haben Pflegebedürftige gestaffelte Ansprüche.
Wie viel Pflegegeld gibt es seit 2017?
Das Pflegegeld, bzw. die Höhe des Pflegegeldes wurde zuletzt zum Jahreswechsel 2016/2017 erhöht. Mit Einführung der Pflegegrade und Ablösung der bis dahin bestehenden Pflegestufen wurde das Pflegegeld auf monatlich
- 0 EUR bei Pflegegrad 1
- 316 EUR bei Pflegegrad 2
- 545 EUR bei Pflegegrad 3
- 728 EUR bei Pflegegrad 4
- 901 EUR bei Pflegegrad 5
festgelegt. Auf welches Konto das Pflegegeld der Pflegekasse ausgezahlt wird, teilen die Betroffenen der Pflegekasse im Pflegeantrag mit.
Höhe des Pflegegeldes (Tabelle)
| Stufe der Pflegebedürftigkeit | Pflegegeld |
|---|---|
| Pflegegrad 1 | 0 Euro (kein Anspruch auf Pflegegeld!) |
| Pflegegrad 2 | 316 Euro |
| Pflegegrad 3 | 545 Euro |
| Pflegegrad 4 | 728 Euro |
| Pflegegrad 5 | 901 Euro |
Voraussetzungen für den Erhalt von Pflegegeld
Damit Pflegebedürftige überhaupt Pflegegeld erhalten, muss zuerst ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegeantrag) gestellt werden. Dazu reicht ein Anruf bei der zuständigen Pflegekasse der Krankenkasse. Alternativ gibt es inzwischen bei fast allen Pflegekassen einen entsprechenden Antrag zum Download.
Die nachfolgende Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder den Gutachterdienst der privaten Pflegeversicherer (MEDICPROOF) muss im Formulargutachten mindestens den Pflegegrad 2 ergeben, bzw. der daraus resultierende Bescheid der Pflegekasse muss den Pflegegrad 2 oder höher genehmigen.
Pflegebedürftige Personen, die lediglich einen Pflegegrad 1 erhalten, haben keinen Anspruch auf Auszahlung von Pflegegeld. In dem Fall lohnt sich die unabhängige Bewertung des vorliegenden Gutachtens durch einen unserer Sachverständigen (w/m).
Höhe des Pflegegeldes (Diagramm)
Pflegegeld als Leistungsart der Pflegekassen
Pflegegeld ist eine der drei Leistungsarten bei der Pflege im häuslichen Umfeld. Ende 2017 waren in Deutschland 3.414.378 Menschen pflegebedürftig. Davon wurden 2.594.862 Personen zuhause gepflegt. Von den Pflegebedürftigen, die meistens von pflegenden Angehörigen gepflegt werden, erhielten rund 2 Millionen Versicherte Pflegegeld. Entweder ausschliesslich Pflegegeld ( 1.764.904 Personen) oder anteilig als Kombinationsleistung.
Pflegegeld ist immer dann „die richtige Wahl“, wenn (noch) kein Pflegedienst notwendig ist und die Pflege in den eigenen vier Wänden durch Privatpersonen aus dem direkten Umfeld (pflegende Angehörige) gewährleistet ist.
Da es keine gesetzliche Bestimmung oder klar definierte Regel gibt wie Pflegebedürftige das Pflegegeld verwenden, kann davon z. B. auch ein Teil der Kosten einer 24-Stunden-Pflegekraft beglichen werden.
Falls es zukünftig einmal notwendig werden sollte, können Sie jederzeit der Pflegekasse mitteilen dass Sie kein Pflegegeld mehr, sondern Sachleistungen oder Kombinationsleistungen wünschen.
Gesetzliche Regelungen zum Pflegegeld
Kurzfassung
Stellen Sie erstmalig einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse, muss Ihnen innerhalb von 25 Arbeitstagen der Bescheid der Pflegekasse vorliegen!
25 Arbeitstage nach Antragseingang bei der Pflegekasse
Als Antragsdatum gilt der Tag des Anrufs bei der Pflegekasse, bzw. bei Onlineanträgen das entsprechende Tagesdatum. Ab diesem Antragsdatum fängt die Bearbeitungszeit von maximal 25 Arbeitstagen an zu zählen. Innerhalb dieser 25 Arbeitstag muss die Pflegeversicherung alle nachfolgenden Arbeitsschritte erledigt haben, respektive von deren Erfüllungsgehilfen erledigen lassen.
Einzelne Arbeitsschritte innerhalb der 25 Arbeitstage
Anspruch auf Entschädigung bei Überschreitung der 25 Arbeitstage
Hält die Pflegekasse die Bearbeitungszeit nicht ein und überschreitet die 25 Arbeitstage, muss die Pflegekasse dem Antragsteller (w/m) für jede angefangene Woche 70 EUR Entschädigung zahlen!
Absatz (1)
Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat
Absatz (2)
Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. § 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn für die Zeit nach dem Monat, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist, Pflegegeld überwiesen wurde.
Absatz (3)
Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben
eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch einen zugelassenen Pflegedienst, durch eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder, sofern dies durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann, durch eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft abzurufen. Die Beratung dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Pflegebedürftigen und die häuslich Pflegenden sind bei der Beratung auch auf die Auskunfts-, Beratungs- und Unterstützungsangebote des für sie zuständigen Pflegestützpunktes sowie auf die Pflegeberatung nach § 7a hinzuweisen. Die Vergütung für die Beratung ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von den Beihilfefestsetzungsstellen. Die Höhe der Vergütung für die Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst oder durch eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft vereinbaren die Pflegekassen oder deren Arbeitsgemeinschaften in entsprechender Anwendung des § 89 Absatz 1 und 3 mit dem Träger des zugelassenen Pflegedienstes oder mit der von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkraft unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5. Die Vergütung kann nach Pflegegraden gestaffelt werden. Über die Höhe der Vergütung anerkannter Beratungsstellen und von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften entscheiden ab dem Jahr 2020 die Landesverbände der Pflegekassen unter Zugrundelegung der im jeweiligen Land nach Satz 5 und 6 vereinbarten Vergütungssätze jeweils für die Dauer eines Jahres. Die Landesverbände haben die jeweilige Festlegung der Vergütungshöhe in geeigneter Weise zu veröffentlichen. Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben Anspruch, halbjährlich einmal einen Beratungsbesuch abzurufen. Beziehen Pflegebedürftige von einem ambulanten Pflegedienst Pflegesachleistungen, können sie ebenfalls halbjährlich einmal einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen; für die Vergütung der Beratung gelten die Sätze 4 bis 9.
Absatz (4)
Die Pflegedienste und die anerkannten Beratungsstellen sowie die beauftragten Pflegefachkräfte haben die Durchführung der Beratungseinsätze gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestätigen sowie die bei dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen stellen ihnen für diese Mitteilung ein einheitliches Formular zur Verfügung. Erteilt die pflegebedürftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, übermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese Einschätzung über die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen. Diese haben eine weitergehende Beratung nach § 7a anzubieten. Der beauftragte Pflegedienst und die anerkannte Beratungsstelle haben dafür Sorge zu tragen, dass für einen Beratungsbesuch im häuslichen Bereich Pflegekräfte eingesetzt werden, die spezifisches Wissen zu dem Krankheits- und Behinderungsbild sowie des sich daraus ergebenden Hilfebedarfs des Pflegebedürftigen mitbringen und über besondere Beratungskompetenz verfügen. Zudem soll bei der Planung für die Beratungsbesuche weitestgehend sichergestellt werden, dass der Beratungsbesuch bei einem Pflegebedürftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegekraft durchgeführt wird.
Absatz (5)
Die Vertragsparteien nach § 113 beschließen gemäß § 113b bis zum 1. Januar 2018 unter Beachtung der in Absatz 4 festgelegten Anforderungen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 3. Die Empfehlungen enthalten Ausführungen wenigstens
Fordert das Bundesministerium für Gesundheit oder eine Vertragspartei nach § 113 im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit die Vertragsparteien schriftlich zum Beschluss neuer Empfehlungen nach Satz 1 auf, sind diese innerhalb von sechs Monaten nach Eingang der Aufforderung neu zu beschließen. Die Empfehlungen gelten für die anerkannten Beratungsstellen entsprechend.
Absatz (5a)
Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. bis zum 1. Januar 2020 Richtlinien zur Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.
Absatz (6)
Rufen Pflegebedürftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.
Absatz (7)
Die Landesverbände der Pflegekassen haben neutrale und unabhängige Beratungsstellen zur Durchführung der Beratung nach den Absätzen 3 und 4 anzuerkennen. Dem Antrag auf Anerkennung ist ein Nachweis über die erforderliche pflegefachliche Kompetenz der Beratungsstelle und ein Konzept zur Qualitätssicherung des Beratungsangebotes beizufügen. Die Landesverbände der Pflegekassen regeln das Nähere zur Anerkennung der Beratungsstellen.
Absatz (8)
Die Beratungsbesuche nach Absatz 3 können auch von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern im Sinne des § 7a oder von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweisen, durchgeführt werden. Absatz 4 findet entsprechende Anwendung. Die Inhalte der Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 5 sind zu beachten.
Absatz (9)
Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.
Stand: 28.01.2021, ohne Gewähr
Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI bei Bezug von Pflegegeld
Da bei Bezug von Pflegegeld im Normalfall keine professionelle Pflegekraft (z. B. durch einen Pflegediensteinsatz) den Zustand der pflegebedürftigen Person dokumentiert, müssen nach dem nachfolgenden Schema Beratungseinsätze nach § 37 Abs. 3 SGB XI wahrgenommen werden.
Dabei gelten die nachfolgenden Termine für den Beratungseinsatz (Pflegegeld)
- Pflegegrad 1 und Pflegegrad 2 einmal halbjährlich
- Pflegegrad 3 und Pflegegrad 4 einmal vierteljährlich
Sie müssen sich also rechtzeitig um einen Pflegedienst kümmern und frühzeitig (Pflegedienste sind meistens sehr ausgebucht) einen Termin vereinbaren. Die Kosten dieser Beratungseinsätze werden Ihnen nicht vom Pflegegeld abgezogen. Die Kosten werden zusätzlich von der Pflegekasse übernommen. Der beauftragte Pflegedienst rechnet diese Kosten (pauschal) direkt mit der Pflegekasse ab.
Der Beratungseinsatz dient der Verbesserung und Sicherstellung der häuslichen Pflege die durch private Pflegepersonen durchgeführt wird. Gleichzeitig soll vor Missbrauch bei der Zahlung von Geldleistungen (Pflegegeld) geschützt werden. Der Pflegedienst teilt der Pflegekasse schriftlich mit, ob die Pflege „sichergestellt“ ist.
Es droht Kürzung oder gar Entzug des Pflegegeldes!
Die Beratungseinsätze müssen unbedingt und fristgerecht (siehe oben) eingehalten werden! Versäumen Sie diese Termine wirde die Pflegekasse Ihnen das Pflegegeld kürzen oder ganz entziehen.
Kein Beitrag im Internet ersetzt eine fachliche Pflegeberatung!
Pflegegeld für Angehörige
Ob das Pflegegeld für Angehörige eingesetzt wird oder für andere Zwecke ist grundsätzlich nicht gesetzlich geregelt. Grundsätzlich steht das Pflegegeld pflegebedürftigen Personen „zur freien Verfügung“. Allerdings dient es der Sicherung der Pflege im häuslichen Umfeld und daher wird es in den meisten Fällen auch, zumindestens teilweise, an pflegende Angehörige weitergegeben.
Das ist z. B. dann notwendig, wenn pflegende Angehörige die Pflege lediglich dann übernehmen können, wenn beispielsweise die Arbeitszeit reduziert wird.
Ob also das Pflegegeld für Angehörige eingesetzt wird oder in welcher Höhe Angehörige Pflegegeld erhalten hängt vom Individualfall ab uns ist immer eine persönliche Entscheidung der pflegebedürftigen Person, bzw. eine gemeinsame Entscheidung zwischen den beteiligten Menschen.
Das Pflegegeld deckt nicht Ihren Bedarf an Unterstützung?
Häufige Fragen zu Pflegegeld durch Widerspruch
Bedauerlicherweise haben die Mitarbeiter(innen) bis heute nicht damit aufgehört, diesen unsinnigen Rat zu erteilen. Die Pflegestützpunkte, übrigens von den Pflegeversicherungen finanziert, raten es auch auasgesprochen oft und selbst im Internet ist es nachzulesen:
Stellen Sie lieber einen neuen Antrag, statt Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen.
Die falschen Argumente sind immer gleich:
Es dauert viel zu lange! Es macht keinen Sinn! Es ist zu kompliziert! Man braucht einen teuremn Anwalt! usw. usw.
Alles absoluter nicht praxisgerecht und unsinnig!
Warum sollte der gleiche Gutachterdienst, sehr wahrscheinlich sogar der gleiche Gutachter/die gleiche Gutachterin, wenige Tage, Wochen oder Monate nach dem letzten Gutachten die eigene fachliche Meinung ändern? Sich selbst ein Armutszeugnis ausstellen?
Wenn die pflegebedürftige Person in der Zwischenzeit, mit Verlaub, nicht gerade die Kellertreppe hinuntergefallen ist, bleibt es nach einem Neuantrag beim gleichen Ergebnis.
Ein Widerspruchsverfahren, mit einer fachlichen überzeugenden Argumentation, hingegen erzeugt Druck und eröffnet die Möglichkeit, dass ein weiterer Gutachter (w/m) sich mit dem Vorgang befassen muss!
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Diese Frage wurde uns heute erneut am bundesweiten Pflegetelefon gestellt. Als erfahrene Experten sind wir jedes Mal ein wenig verstört, wenn wir die Frage hören. Die Antwort lautet:
Selbstverständlich darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern!
Warum darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?
Die Frage sollte nicht lauten „darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„, die Frage müsste lauten „wird die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„.
Auch im heutigen Fall hatten wir eine resolute Tochter einer pflegebedürftigen Mutter in der Beratung, die im Vorfeld bereits selbst eine Widerspruchsbegründung verfasst hatte. Die Pflegekasse hat daraufhin eine ausführliche Widerspruchsbegründung gefordert.
Da hat die Tochter Glück gehabt!
Normalerweise würde die Pflegekasse die (nicht ausreichende) Widerspruchsbegründung zum Anlass nehmen, den Widerspruch nach Aktenlage, also ohne Begutachtung, abzulehnen. Das Recht hat die Pflegekasse!
Bereits aus der Frage selbst lässt sich bedauerlicherweise ableiten, dass die Mutter kaum eine ernstzunehmende Chance hat, gerechtfertigte Leistungen der Pflegeversicherung zu erreichen. Ohne fachliche und unabhängige Unterstützung eines Sachverständigen der Pflege (w/m) sind die Chancen einfach zu gering.
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Unser Versprechen
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Selbst den Widerspruch begründen oder anwaltliche Unterstützung beanspruchen
Selbst einen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse zu begründen empfiehlt sich nicht, denn die fachliche Argumentation ist der Schlüssel zum Erfolg. Es geht nicht um die, meist sehr emotionale, Darstellung der persönlichen Lebens- und Pflegeumstände.
Der Grund für einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ist immer gleich. Sie sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden!
Aber wie kommt denn die Pflegekasse überhaupt auf das Ergebnis?
Dem Bescheid der Pflegekasse liegt immer und ausschließlich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD), bzw.bei privat Versicherten von MEDICPROOF, zu Grunde. Daher muss sich die Widerspsuchsbegründung auch unbedingt gegen das Gutachten richten und nicht gegen den Bescheid der Pflegekasse. Formal schon, aber nicht in der fachlichen Begründung/Argumentation.
Aus diesem Grund empfehlen Experten auch die Unterstützung unabhängiger Sachverständiger (w/m) und nicht die einer Anwältin/eines Anwalts.
In einem solchen Fall macht es wenig Sinn rein juristisch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Pflegefachliche Unterstützung nach Ablehung Pflegegrad
Hat die Pflegekasse die Einstufung in einen gerechtfertigten Pflegegrad abgelehnt oder zu gering bewilligt, liegt es immer und ausschließlich an dem zugrunde liegenden Gutachten eines der Gutachterdienste der Pflegeversicherungen.
In einem solchen Fall macht es keinen Sinn rein juristisch dagegen vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente!
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Nach einem erfolgreichen Widerspruch zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades muss die Pflegekasse das Pflegegeld für den rückwirkenden Zeitraum nachzahlen!
Typisches Beispiel aus der täglichen Praxis unserer unabhängigen Sachverständigen:
03.2021: Antrag auf Pflegeleistungen durch pflegende Angehörige
04.2021: Bescheid der Pflegekasse mit dem Pflegegrad 2
05.2021: Kontakt zum bundesweiten Pflegenetzwerk (BWPN)
05.2021: Widerspruch mit dem Gegengutachten des Sachverstädnigen vom BWPN per Einschreiben an die Pflegekasse verschickt
07.2021: Widerspruchsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
08.2021: Neuer Bescheid der Pflegekasse. Durch das Gegengutachten des BWPN wurde Pflegegrad 3 erreicht.
Nachzahlung der Pflegekasse am 10.08.2021 auf dem Konto der pflegebedürftigen Person: 1.374 EUR.
Noch deutlicher fällt die Nachzahlung nach Klageverfahren ins Gewicht. Viele unserer Klienten haben in den letzten 25 Jahren auch gern mal über 20.000 EUR Nachzahlung erhalten.
Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.
Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!
In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.
Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen
Einleitung zum besseren Verständnis
Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wir dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.
Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten
Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:
Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!
Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.
In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.
Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.
Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Nein!
Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!
Um mit einem Widerspruch gegen das MD-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.
Die Frist der Pflegekasse ist, anders als die Einhaltung der Monatsfrist nach dem Bescheid, rechtlich nicht so bindend. Aber eine solche Frist sollte nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es in solchen Fällen, die Pflegekasse schriftliche um Fristverlängerung zu ersuchen.
Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.
Darüber hinaus sollte es in Ihrem eigenen Interesse liegen, dass Verfahren nicht unnötig hinauszuzögern. Aus diesem Grund erstellen unsere Sachverständigen seit 1998 ihre Gegengutachten ausgesprochen schnell und zuverlässig.
Nein.
Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche Gutachter(in) sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.
Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!
Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.
Nein.
Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.
Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.
Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!
Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.
Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten … oder besser angefertigten … Widerspruchsbegründungen führen zu einem negativen Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.
Warum werden fast alle privat formulierten Widersprüche abgelehnt?
Privatpersonen argumentieren nicht gemäß etwaiger Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional, beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.
Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des Medizinischen Dienstes (MD). Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger Relevanz haben die Probleme der pflegendenen Angehörigen.
Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.
Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.
- Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
- Schriftlich per Telefax
- Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse
Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.
Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!
Selbst unsere erfahrenen Experten können, in dem Verfahren, nicht mehr helfen, wenn die Monatsfrist verstrichen ist!
Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!
Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.
Dabei ist in der Praxis das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.
Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!
Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht! Alternativ sichern Sie sich einen der begehrten Termine:
Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.
Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.
Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!
Zugegeben ist das eine verlockende Idee:
Einen Kaffee holen, ein paar Minuten den Pflegegradrechner einer Internetseite mit Angaben füttern, Bericht herunterladen und unterzeichnet als Widerspruchsbegründung an die Pflegekasse schicken. Die werden schon sehen, was die davon haben…
Das ist selbstverständlich aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MD oder MEDICPROOF zum Einlenken bewegen!
Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!
Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.
Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige wenige Organisationen trifft dies auch durchaus zu. Die meisten der Anbieter kann, schon aus altersgründen, definitiv nicht auf langjährige Erfahrung zurückgreifen. Da nützt auch die, immer wieder gern erwähnte, pflegebedürftige Grossmutter aus der Kindheit nichts.
Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.
Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…
Das klingt wirklich verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!
Die Antwort lautet eindeutig: NIEMALS!
In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Interenetseiten mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.
Das ist absoluter Unsinn!
Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!
Hätte gerne eine Beratung sie wurden mir empfohlen von Medizinisches Versorgungszentrum Laim Frau Doktor Jung
Liebe Frau B.,
die notwendige Beratung wurde noch am gleichen Tag, am 15.11.2019, durchgeführt und unsere Experten stehen Ihnen auch zukünftig gern unabhängig zur Verfügung!
Unsere Onlineredaktion hatte übrigens Ihren Namen gekürzt und Ihre Rufnummer entfernt um Ihre Privatsphäre zu schützen! ;-)
Herzliche Grüße
Ihr BWPN-Team