Einleitung zum Pflegeantrag bei Kleinkindern
In diesem Beitrag geht es nicht allein um einen Pflegeantrag bei Kleinkindern, sondern u. a. auch um Pflegegrade bei Kindern sowie generell um Pflegeleistungen bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Kindern.
Über diese besondere Personengruppe einen eigenen Beitrag zu schreiben ist unseren Experten ein besonderes Bedürfnis. Denn unsere Arbeit der letzten 22 Jahre hat uns gezeigt das es zwar generell die gleichen Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung gibt, diese aber allzu gern vorenthalten werden soll.
Seit 1998 konnten wir im gesamten Bundesgebiet, allein bei Kleinkindern, in mehr als 5.000 Fällen höhere Pflegestufen/Pflegegrade erreichen.
Das ist nur durch pflegefachlichen Sachverstand, sehr viel Empathie und selbstverständlich durch jahrelanger Erfahrung möglich!
Pflegebedürftigkeit bei Kindern
Seit dem 1. Januar 2017 ist der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff wirksam und das neue Begutachtungsinstrument umgesetzt. Auf dieser Grundlage kann Pflegebedürftigkeit nun auch bei Kindern besser abgebildet werden.
Bei Kindern ist die Prüfung der Pflegebedürftigkeit in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen und Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorzunehmen.
Der Pflegegrad wird bei pflegebedürftigen Kindern durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt.
Besonderheit bei der Einstufung von Kindern bis zum 18. Lebensmonat
- Eine Besonderheit besteht bei der Begutachtung von Kindern bis zu 18 Monaten. Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig.
- Sie werden bis zum Erreichen des 18. Lebensmonats per Gesetz einen Pflegegrad höher eingestuft, als sie aufgrund ihrer in der Begutachtung erreichten Punktzahl sonst erreichen würden. Damit werden häufige, für die Familien belastende Begutachtungen in den ersten Lebensmonaten vermieden und die Familien werden in den ersten Lebensmonaten besonders unterstützt.
- Der erhöhte Pflegegrad bleibt ohne weitere Begutachtung bis zum 18. Lebensmonat erhalten.
Wiederholungsbegutachtung bei Kleinkindern (Ausnahme)
Auch bei Kindern bis zum 18. Lebensmonat ist eine sogenannte Wiederholungsbegutachtung vorgesehen. Aber nur wenn z. B. durch einen operativen Eingriff eine Änderung der Selbstständigkeit zu erwarten ist.
Die Expertenkommission geht ab einem Alter von elf Jahren davon aus, dass das Kind in den nachfolgenden Modulen selbstständig ist, so lange es sich entsprech-end entwickelt hat.
Wann macht es Sinn einen Pflegeantrag für mein Kind stellen?
Einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung (Pflegeantrag) zu stellen macht immer dann Sinn, wenn der Hilfebedarf des Kindes bei den nachfolgenden Modulen höher ist als bei einem gleichaltrigen, gesunden Kind.
Das klingt zunächst für einige Leser ggf. ein wenig missverständlich. Gemeint ist hier der sozusagen „natürliche“ Hilfebedarf eines gesunden Kindes. Kinder benötigen immer die Hilfe von Erwachsenen und müssen zunächst alles erlernen, bevor sie bestimmte Dinge allein (selbständig) erledigen können. Säuglinge, Kleinkinder oder ältere Kinder mit Einschränkungen bestimmter Fähigkeiten benötigen aber mehr Hilfe oder bestimmte Hilfe länger, als eben vollständig gesunde Kinder.
Die Expertenkommission hat für die Module 1,2,4 und 6 Tabellen zur Abbildung des altersentsprechenden Selbständigkeitsgrades/der altersentsprechenden Aus-prägung von Fähigkeiten erstellt. Siehe neues Begutachtungsassessment (NBA):
Modul 1: Mobilität
Entfällt bei Kindern im Alter bis zu 18. Monaten, außer Punkt 4.1.6:
- besondere Bedarfskonstellation: Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine
Die Einschätzung richtet sich ausschließlich danach, ob das Kind in der Lage ist ohne personelle Unterstützung eine Körperhaltung einzunehmen, zu wechseln und sich fortzubewegen.
Zu beurteilen sind ausschließlich motorische Aspekte wie Körperkraft, Balance, Bewegungskoordination etc. und nicht die zielgerichtete Fortbewegung
Feststellung des altersentsprechenden Selbstständigkeitsgrades
| Positionswechsel im Bett | |
|---|---|
| unter 1 Monat | unselbstständig |
| von 1 Monat bis unter 3 Monate | überwiegend unselbstständig |
| von 3 Monaten bis unter 9 Monaten | überwiegend selbstständig |
| ab 9 Monaten | selbstständig |
| Halten einer stabilen Sitzposition | |
|---|---|
| unter 6 Monaten | unselbstständig |
| vom 6. Monat bis unter 8. Monat | überwiegend unselbstständig |
| vom 8. Monat bis unter 9. Monat | überwiegend selbstständig |
| ab 9. Monat | selbstständig |
| Umsetzen | |
|---|---|
| unter 6 Monaten | unselbstständig |
| vom 6. Monat bis unter 9. Monat | überwiegend unselbstständig |
| vom 9. Monat bis unter 11. Monat | überwiegend selbstständig |
| ab 11. Monat | selbstständig |
| Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs | |
|---|---|
| unter 12 Monaten | unselbstständig |
| vom 12. Monat bis unter 13. Monat | überwiegend unselbstständig |
| vom 13. Monat bis unter 18. Monat | überwiegend selbstständig |
| ab 18. Monat | selbstständig |
| Treppensteigen | |
|---|---|
| unter 15 Monaten | unselbstständig |
| vom 15. Monat bis unter 18. Monat | überwiegend unselbstständig |
| vom 18. Monat bis unter 2,5 Jahre (30. Monat) | überwiegend selbstständig |
| ab 2,5 Jahren (30. Monat) | selbstständig |
Entspricht die Selbstständigkeit ihres Kindes nicht diesen Angaben, ist ein Hilfebedarf bei Mobilität festzustellen.
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Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Dieses Modul entfällt bei Kindern im Alter bis zu 18 Monaten.
Die Einschätzung bezieht sich bei den Kriterien 4.2.1 bis 4.2.8 ausschließlich auf die kognitiven Funktionen und Aktivitäten. Zu beurteilen sind hier lediglich Aspekte wie Erkennen, Entscheiden oder Steuern etc. und nicht die motorische Umsetzung.
Bei den Kriterien zur Kommunikation 4.2.9 bis 4.2.11 sind auch die Auswirkungen von Hör-, Sprech- oder Sprachstörungen zu berücksichtigen.
Zu den kognitiven Fähigkeiten eines Menschen zählen unter anderem
(Quelle: Neues Begutachtungsassessment (NBA) des neuen Pflegestärkungsgesetzes)
Altersentsprechende kognitive Fähigkeiten
Bei der Prüfung und Bewertung der kognitiven Fähigkeiten ist das Alter des Kindes entscheidend. Kognitive Fähigkeiten werden im Rahmen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA) entsprechend nach Alter und Fähigkeit unterschieden.
Feststellung des altersentsprechenden Fähigkeiten
Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
Dazu gehören Familienmitglieder, Nachbarn, ggf. aber auch Pflegekräfte, Erzieherinnen und Erzieher sowie Lehrerinnen und Lehrer.
| unter 6 Wochen | nicht vorhanden |
| ab 6. Woche bis unter 9. Monat | in geringem Maße vorhanden |
| vom 9. Monat bis unter 15. Monat | größtenteils vorhanden |
| ab 15. Monat | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Fähigkeit, sich in der räumlichen Umgebung zurechtzufinden, andere Orte gezielt anzusteuern und zu wissen, wo man sich befindet.
| unter 13 Monaten | nicht vorhanden |
| ab 13. Monat bis unter 18. Monat | in geringem Maße vorhanden |
| vom 18. Monat bis unter 6 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 6 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Zeitliche Orientierung
Dazu gehören Uhrzeit, Tagesabschnitte (Vormittag, Nachmittag, Abend etc.), Jahreszeiten und die zeitliche Abfolge des eigenen Lebens. Aufschluss über die Fähigkeit zur zeitlichen Orientierung geben Antworten auf die Frage nach der Jahreszeit, dem Jahr, dem Wochentag, dem Monat oder der Tageszeit.
| unter 2,5 Jahren | nicht vorhanden |
| ab 2,5 Jahren bis unter 5 Jahren | in geringem Maße vorhanden |
| ab 3 Jahren bis unter 5,5 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 5,5 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Erinnern an wesentliche Ereignisse und Beobachtungen
Fähigkeit, sich an kurz und auch länger zurückliegende Ereignisse oder Beobachtungen zu erinnern
| unter 9 Monaten | nicht vorhanden |
| vom 9. Monat bis unter 3 Jahren | in geringem Maße vorhanden |
| vom 18. Monat bis unter 6 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 6. Jahr | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
Fähigkeit, zielgerichtete Handlungen des Lebensalltags, die eine Abfolge von Teilschritten umfassen, zu steuern
| unter 5 Monaten | nicht vorhanden |
| vom 5. Monat bis unter 12 Monaten | in geringem Maße vorhanden |
| vom 12. Monat bis unter 15 Monaten | größtenteils vorhanden |
| ab 15. Monat | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Treffen von Entscheidungen im Alltag
Fähigkeit, zielgerichtete Handlungen des Lebensalltags, die eine Abfolge von Teilschritten umfassen, zu steuern
| unter 5 Monaten | nicht vorhanden |
| vom 5. Monat bis unter 12 Monaten | in geringem Maße vorhanden |
| vom 12. Monat bis unter 15 Monaten | größtenteils vorhanden |
| ab 15. Monat | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Treffen von Entscheidungen im Alltag
Fähigkeit, folgerichtige und geeignete Entscheidungen im Alltag zu treffen.
| unter 18 Monaten | nicht vorhanden |
| vom 18. Monat bis unter 2,5 Jahren | in geringem Maße vorhanden |
| von 2,5 Jahren bis unter 4,5 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 4,5 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Verstehen von Sachverhalten und Informationen
Bei Kindern unter vier Jahren ist eine Beurteilung nicht erforderlich.
Fähigkeit, Sachverhalte zu verstehen und Informationen inhaltlich einordnen zu können
| unter 4 Jahren | nicht vorhanden |
| vom 4. Jahr bis unter 5 Jahren | in geringem Maße vorhanden |
| vom 5. Jahr bis unter 6 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 6 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Erkennen von Risiken und Gefahren
Bei Kindern unter zwei Jahren und sechs Monaten ist eine Beurteilung nicht erforderlich.
Fähigkeit, Risiken und Gefahren zu erkennen
| unter 2,5 Jahren | nicht vorhanden |
| von 2,5 Jahren bis unter 6,5 Jahren | in geringem Maße vorhanden |
| von 6,5 Jahren bis unter 10 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 10 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
Fähigkeit, elementare Bedürfnisse verbal oder nonverbal mitzuteilen
| unter 3 Monaten | nicht vorhanden |
| vom 3. Monat bis unter 13. Monat | in geringem Maße vorhanden |
| von 13 Monaten bis unter 4 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 4 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Verstehen von Aufforderungen
Fähigkeit, Aufforderungen in Hinblick auf alltägliche Grundbedürfnisse zu verstehen. Zu alltäglichen Grundbedürfnissen gehören z. B. essen, trinken, sich kleiden, sich beschäftigen.
| unter 16 Monaten | nicht vorhanden |
| vom 16. Monat bis unter 18. Monat | in geringem Maße vorhanden |
| vom 18 Monat bis unter 2,5 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 2,5 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Beteiligen an einem Gespräch
Fähigkeit, in einem Gespräch Gesprächsinhalte aufzunehmen, sinngerecht zu antworten und zur Weiterführung des Gesprächs Inhalte einzubringen
| unter 15 Monaten | nicht vorhanden |
| vom 15. Monat bis unter 2 Jahren | in geringem Maße vorhanden |
| vom 2. Jahr bis unter 4 Jahren | größtenteils vorhanden |
| ab 4 Jahren | vorhanden/unbeeinträchtigt |
Tipp an alle Eltern:
Wenn im Modul 2 kognitive Fähigkeitsstörung festgestellt wurden, ist es unglaubwürdig, wenn diese Fähigkeitsstörungen keinen Hilfebedarf in den Modulen 4 Selbstversorgung und 6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte verursachen.
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Diese Modul ist altersunabhängig
In diesem Modul geht es um Verhaltensweisen und psychische Problemlagen als Folge von Gesundheitsproblemen, die immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen. Es geht hier um Unterstützung des pflegebedürftigen Kindes
Im Mittelpunkt dieses Moduls steht die Frage, inwieweit das Kind sein Verhalten ohne personelle Unterstützung steuern kann. Von fehlender „Selbststeuerung“ ist auch dann auszugehen, wenn ein Verhalten zwar nach Aufforderung abgestellt wird, aber danach immer wieder auftritt, weil das Verbot nicht verstanden wird oder das Kind sich nicht erinnern kann.
In diesem Modul wird bei der Vergabe der sog. Einzelpunkte anhand der Häufigkeit unterschieden in:
Nie oder selten 0 Einzelpunkte, selten 1 Einzelpunkt, häufig 3 Einzelpunkte, täglich 5 Einzelpunkte.
Häufige Fragen zum Widerspruch nach Pflegeantrag bei Kleinkindern
Bedauerlicherweise haben die Mitarbeiter(innen) bis heute nicht damit aufgehört, diesen unsinnigen Rat zu erteilen. Die Pflegestützpunkte, übrigens von den Pflegeversicherungen finanziert, raten es auch auasgesprochen oft und selbst im Internet ist es nachzulesen:
Stellen Sie lieber einen neuen Antrag, statt Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen.
Die falschen Argumente sind immer gleich:
Es dauert viel zu lange! Es macht keinen Sinn! Es ist zu kompliziert! Man braucht einen teuremn Anwalt! usw. usw.
Alles absoluter nicht praxisgerecht und unsinnig!
Warum sollte der gleiche Gutachterdienst, sehr wahrscheinlich sogar der gleiche Gutachter/die gleiche Gutachterin, wenige Tage, Wochen oder Monate nach dem letzten Gutachten die eigene fachliche Meinung ändern? Sich selbst ein Armutszeugnis ausstellen?
Wenn die pflegebedürftige Person in der Zwischenzeit, mit Verlaub, nicht gerade die Kellertreppe hinuntergefallen ist, bleibt es nach einem Neuantrag beim gleichen Ergebnis.
Ein Widerspruchsverfahren, mit einer fachlichen überzeugenden Argumentation, hingegen erzeugt Druck und eröffnet die Möglichkeit, dass ein weiterer Gutachter (w/m) sich mit dem Vorgang befassen muss!
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Diese Frage wurde uns heute erneut am bundesweiten Pflegetelefon gestellt. Als erfahrene Experten sind wir jedes Mal ein wenig verstört, wenn wir die Frage hören. Die Antwort lautet:
Selbstverständlich darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern!
Warum darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?
Die Frage sollte nicht lauten „darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„, die Frage müsste lauten „wird die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„.
Auch im heutigen Fall hatten wir eine resolute Tochter einer pflegebedürftigen Mutter in der Beratung, die im Vorfeld bereits selbst eine Widerspruchsbegründung verfasst hatte. Die Pflegekasse hat daraufhin eine ausführliche Widerspruchsbegründung gefordert.
Da hat die Tochter Glück gehabt!
Normalerweise würde die Pflegekasse die (nicht ausreichende) Widerspruchsbegründung zum Anlass nehmen, den Widerspruch nach Aktenlage, also ohne Begutachtung, abzulehnen. Das Recht hat die Pflegekasse!
Bereits aus der Frage selbst lässt sich bedauerlicherweise ableiten, dass die Mutter kaum eine ernstzunehmende Chance hat, gerechtfertigte Leistungen der Pflegeversicherung zu erreichen. Ohne fachliche und unabhängige Unterstützung eines Sachverständigen der Pflege (w/m) sind die Chancen einfach zu gering.
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Unser Versprechen
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Selbst den Widerspruch begründen oder anwaltliche Unterstützung beanspruchen
Selbst einen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse zu begründen empfiehlt sich nicht, denn die fachliche Argumentation ist der Schlüssel zum Erfolg. Es geht nicht um die, meist sehr emotionale, Darstellung der persönlichen Lebens- und Pflegeumstände.
Der Grund für einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ist immer gleich. Sie sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden!
Aber wie kommt denn die Pflegekasse überhaupt auf das Ergebnis?
Dem Bescheid der Pflegekasse liegt immer und ausschließlich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD), bzw.bei privat Versicherten von MEDICPROOF, zu Grunde. Daher muss sich die Widerspsuchsbegründung auch unbedingt gegen das Gutachten richten und nicht gegen den Bescheid der Pflegekasse. Formal schon, aber nicht in der fachlichen Begründung/Argumentation.
Aus diesem Grund empfehlen Experten auch die Unterstützung unabhängiger Sachverständiger (w/m) und nicht die einer Anwältin/eines Anwalts.
In einem solchen Fall macht es wenig Sinn rein juristisch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Pflegefachliche Unterstützung nach Ablehung Pflegegrad
Hat die Pflegekasse die Einstufung in einen gerechtfertigten Pflegegrad abgelehnt oder zu gering bewilligt, liegt es immer und ausschließlich an dem zugrunde liegenden Gutachten eines der Gutachterdienste der Pflegeversicherungen.
In einem solchen Fall macht es keinen Sinn rein juristisch dagegen vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente!
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Nach einem erfolgreichen Widerspruch zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades muss die Pflegekasse das Pflegegeld für den rückwirkenden Zeitraum nachzahlen!
Typisches Beispiel aus der täglichen Praxis unserer unabhängigen Sachverständigen:
03.2021: Antrag auf Pflegeleistungen durch pflegende Angehörige
04.2021: Bescheid der Pflegekasse mit dem Pflegegrad 2
05.2021: Kontakt zum bundesweiten Pflegenetzwerk (BWPN)
05.2021: Widerspruch mit dem Gegengutachten des Sachverstädnigen vom BWPN per Einschreiben an die Pflegekasse verschickt
07.2021: Widerspruchsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
08.2021: Neuer Bescheid der Pflegekasse. Durch das Gegengutachten des BWPN wurde Pflegegrad 3 erreicht.
Nachzahlung der Pflegekasse am 10.08.2021 auf dem Konto der pflegebedürftigen Person: 1.374 EUR.
Noch deutlicher fällt die Nachzahlung nach Klageverfahren ins Gewicht. Viele unserer Klienten haben in den letzten 25 Jahren auch gern mal über 20.000 EUR Nachzahlung erhalten.
Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.
Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!
In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.
Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen
Einleitung zum besseren Verständnis
Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wir dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.
Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten
Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:
Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!
Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.
In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.
Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.
Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!
Unsere Kernkompetenzen
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Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Nein!
Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!
Um mit einem Widerspruch gegen das MD-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.
Die Frist der Pflegekasse ist, anders als die Einhaltung der Monatsfrist nach dem Bescheid, rechtlich nicht so bindend. Aber eine solche Frist sollte nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es in solchen Fällen, die Pflegekasse schriftliche um Fristverlängerung zu ersuchen.
Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.
Darüber hinaus sollte es in Ihrem eigenen Interesse liegen, dass Verfahren nicht unnötig hinauszuzögern. Aus diesem Grund erstellen unsere Sachverständigen seit 1998 ihre Gegengutachten ausgesprochen schnell und zuverlässig.
Nein.
Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche Gutachter(in) sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.
Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!
Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.
Nein.
Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.
Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.
Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!
Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.
Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten … oder besser angefertigten … Widerspruchsbegründungen führen zu einem negativen Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.
Warum werden fast alle privat formulierten Widersprüche abgelehnt?
Privatpersonen argumentieren nicht gemäß etwaiger Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional, beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.
Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des Medizinischen Dienstes (MD). Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger Relevanz haben die Probleme der pflegendenen Angehörigen.
Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.
Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.
- Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
- Schriftlich per Telefax
- Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse
Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.
Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!
Selbst unsere erfahrenen Experten können, in dem Verfahren, nicht mehr helfen, wenn die Monatsfrist verstrichen ist!
Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!
Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.
Dabei ist in der Praxis das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.
Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!
Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht! Alternativ sichern Sie sich einen der begehrten Termine:
Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.
Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.
Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!
Zugegeben ist das eine verlockende Idee:
Einen Kaffee holen, ein paar Minuten den Pflegegradrechner einer Internetseite mit Angaben füttern, Bericht herunterladen und unterzeichnet als Widerspruchsbegründung an die Pflegekasse schicken. Die werden schon sehen, was die davon haben…
Das ist selbstverständlich aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MD oder MEDICPROOF zum Einlenken bewegen!
Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!
Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.
Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige wenige Organisationen trifft dies auch durchaus zu. Die meisten der Anbieter kann, schon aus altersgründen, definitiv nicht auf langjährige Erfahrung zurückgreifen. Da nützt auch die, immer wieder gern erwähnte, pflegebedürftige Grossmutter aus der Kindheit nichts.
Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.
Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…
Das klingt wirklich verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!
Die Antwort lautet eindeutig: NIEMALS!
In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Interenetseiten mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.
Das ist absoluter Unsinn!
Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!
