Was verstehen Fachleute unter einer ADHS?
Die Abkürzung ADHS steht für Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung.
Dahinter verbirgt sich eine der häufigsten psychischen Auffälligkeiten bei Kindern und Jugendlichen. Man nimmt an, dass etwa 2 bis 6 Prozent aller Kinder und Jugendlichen unter krankhaften Störungen der Aufmerksamkeit und an moto-rischer Unruhe leiden.
Charakteristisch für ADHS sind lt. Bundesgesundheitsministerium folgende drei Hauptsymptome:
- Hyperaktivität (übersteigerter Bewegungsdrang)
- Unaufmerksamkeit (gestörte Konzentrationsfähigkeit)
- Impulsivität (unüberlegtes Handeln)
Grundsätzlich wir derzeit zwischen einem Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom (ADS) und dem Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom mit Hyperaktivität (ADHS) unter-schieden.
ADHS wieder eine dieser „modernen Krankheiten“?
Keineswegs handelt es sich bei ADHS um eine Diagnose unserer modernen Zeit! ADHS ist keine neue Beeinträchtigung und ADHS wurde auch nicht etwa erst vor wenigen Jahren entdeckt!
Sie alle kennen vermutlich noch die Geschickten vom „Struwelpeter“ und vom „Zappelphilipp“?! Diese Geschichten entstammen der Feder eines Psychiaters, nämlich Heinrich Hoffmann (1809 – 1894). Heute gilt er als der erste Vertreter der Kinder- und Jugendpsychiatrie.
(Quelle: http://www.adhs.de)
Allerdings ist es in der heutigen Zeit z. B. normal dass beide Elternteile (Mutter und Vater) von betroffenenen Kindern arbeiten gehen und u. a. dadurch sind die Herausforderungen durch ADHS eben offensichtlicher geworden.
Betroffene Familien benötigen jede Hilfe, die ihnen zur Verfügung steht!
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Wann ist ein Antrag auf Einstufung in einen Pflegegrad sinnvoll?
Ein Antrag ist immer dann sinnvoll und notwendig, wenn das betroffene Kind auf einen Hilfebedarf und eine Unterstützung angewiesen ist, die nicht der eines gleichaltrigen, gesunden Kindes entspricht.
Voraussetzungen an die Gutachter (m/w) bei Prüfung der Pflegebedürftigkeit bei Kindern (siehe neues Pflegestärkungsgesetz):
- bei Kindern ist die Prüfung der Pflegebedürftigkeit in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderarzt vorzunehmen.
Fragen Sie den Gutachter (m/w) nach seiner Qualifikation.
Bewertung des Hilfebedarfs bei Kindern mit einer ADHS
Beim Verfahren der Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird der Grad der Selbst-ständigkeit, die kognitiven Fähigkeiten und die psychischen Probleme ermittelt und nach den gesetzlichen Vorgaben bewertet.
Eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder der Firma Medicproof (bei privatversicherten Antragstellern) umfasst folgende gesetzlich festgelegte Ermittlungen:
- Angaben im Gutachten zur antragstellenden Person, zur Untersuchung und zur beantragten Leistung
- pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation
- pflegerelevante Fremdbefunde
- pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese), medizinische und pflegerische Angaben unter Berücksichtigung der Auswirkungen auf die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten
- vorhandene Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel, Nutzung
- pflegerelevante Aspekte der Versorgungs- und Wohnsituation
- Präsenz der Pflegeperson(-en) in Rufnähe am Tage
- gutachterlicher Befund
- pflegebegründende Diagnose(n)
Aus der pflegerelevante Vorgeschichte, den Erkenntnisse der Befunderhebung (gutachterlicher Befund) und den pflegebegründenden Diagnosen leitet sich der Grad der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten ab. Im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit werden die ermittelten Erkenntnisse in die jeweiligen Tabellen eingetragen.
Im Modul 1 (entfällt bei Kindern im Alter bis zu 18. Monaten) wird die Mobilität des Kindes überprüft.
Die Einschätzung richtet sich ausschließlich danach, ob das Kind in der Lage ist ohne personelle Unterstützung eine Körperhaltung einzunehmen, zu wechseln und sich fortzubewegen. Zu beurteilen sind ausschließlich motorische Aspekte wie Körperkraft, Balance, Bewegungskoordination etc. und nicht die zielgericht-ete Fortbewegung.
Geprüft werden muss die Selbstständigkeit beim:
- Einnehmen von verschiedenen Positionen im Bett, Drehen um die Längsachse, Aufrichten aus dem Liegen.
Halten einer stabilen Sitzposition
- sich auf einem Bett, Stuhl oder Sessel aufrecht halten
- von einer erhöhten Sitzfläche, Bettkante, Stuhl, Bank, Toilette etc., aufstehen und sich auf einen Rollstuhl, Toilettenstuhl, o. ä. umsetzen
Bei Kleinkindern ist auch das Aufstehen vom Fußboden bzw. z. B. das Hoch-ziehen vom Boden zum Stand zu bewerten.
Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
- sich innerhalb einer Wohnung oder im Wohnbereich einer Einrichtung
zwischen den Zimmern sicher bewegen.
Das kann ggf. unter Nutzung von Hilfsmitteln, z. B. Unterarmgehstützen, Rollator, Rollstuhl oder sonstiger Gegenstände, z. B. Möbelstück geschehen. Als Anhaltgröße für übliche Gehstrecken innerhalb einer Wohnung wird mindestens 8 Meter festgelegt. Die Fähigkeiten zur örtlichen Orientierung und zum Treppensteigen sind unter Punkt KF 4.2.2 bzw. Punkt KF 4.1.5 zu berücksichtigen.
Treppensteigen
Überwinden von Treppen zwischen zwei Etagen Treppensteigen ist unabhängig von der individuellen Wohnsituation zu bewerten.
Der Gutachter (m/w) muss den Grad der Selbstständigkeit wie folgt ermitteln:
- selbstständig
- überwiegend selbstständig
- überwiegend unselbstständig
- unselbstständig
Im Modul 2 werden die überprüften kognitiven Fähigkeiten oder Beeinträchtigungen eingetragen.
Zu den kognitiven Fähigkeiten eines Menschen zählen unter anderem
- die Orientierung (örtlich und zur Person) = wer bin ich – wo bin ich – wie finde ich zurück etc.
- die zeitliche Orientierung = welches Jahr haben wir – welchen Tag – welche Stunde etc.
- das Erinnern an wesentliche Ereignisse und Beobachtungen = was habe ich gestern gegessen – was habe ich gestern gemacht
- das Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen = Kaffeekochen ohne Wasser aufzufüllen – den Tisch decken ohne Besteck
- treffen von Entscheidungen im Alltag = wann müssen welche Lebensmittel eingekauft werden – wie warm ist es
draußen – welche Kleidung ist witterungsbedingt richtig - Verstehen von Sachverhalten und Informationen = kann ich den Inhalt des Zeitungsartikels wiedergeben – warum werde ich „begutachtet“
- Erkennen von Risiken und Gefahren = Erkennen von Strom- und Feuerquellen – Glätte – Straßenverkehr
- Mitteilen von elementaren Bedürfnissen = Hunger – Durst – Schmerzen – Frieren
- Verstehen von Aufforderungen = komm essen – zieh dich an
- Beteiligen an einem Gespräch = einem Gespräch folgen können – antworten und neue Inhalte einbringen
Im Modul 3 muss ermittelt werden, bei welchen der nachfolgenden Verhaltens-weisen und psychischen Problemlagen eine personellen Unterstützung erforderlich ist.
- motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
- nächtliche Unruhe
- selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
- Beschädigen von Gegenständen
- physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
- verbale Aggression
- andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
- Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen
- Wahnvorstellungen
- Ängste
- Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
- Sozial inadäquate Verhaltensweisen
- sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
Der Gutachter (m/w) muss ermitteln, wie häufig eine personelle Unterstützung erforderlich ist.
- nie oder sehr selten
- selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen)
- häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich)
- täglich
Im Modul 4 „Selbstversorgung“ finden sich, je nach Ausprägung Anforderungen an die Angehörigen.
Der Gutachter (m/w) muss ermitteln, welche Beeinträchtigungen einen Hilfebedarf bei den einzelnen Verrichtungen notwendig machen.
Hierbei ist es unerheblich ob die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer (körperlicher) oder mentaler (geistiger) Funktionen bestehen.
Für folgende Verrichtungen muss der Grad der Selbstständigkeit vom Gutachter (m/w) ermittelt werden:
- Waschen des vorderen Oberkörpers
- Körperpflege im Bereich des Kopfes
- Waschen des Intimbereichs
- Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
- An- und Auskleiden des Oberkörpers
- An- und Auskleiden des Unterkörpers
- Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
- Essen
- Trinken
- Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
- Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
- Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
Der Gutachter (m/w) muss den Grad der Selbstständigkeit ermitteln:
- selbstständig
- überwiegend selbstständig
- überwiegend unselbstständig
- unselbstständig
Die Art und der Umfang des Hilfebedarfs ist sehr unterschiedlich.
Gerade bei Kindern mit der Diagnose ADHS oder ADS kann es sein, dass das Kind häufig motiviert und angeleitet werden muss, um z.B. mit der selbständigen Körperpflege zu beginnen bzw. sie adäquat zu Ende zu führen.
Es kann genauso erforderlich sein, über die Motivierung und Anleitungen hinaus Teilübernahmen bis hin zur kompletten Übernahme einer Verrichtung durchzu-führen, z.B. bei Verweigerungshaltung des Kindes bei der Selbstversorgung oder einem zu langen Zeitaufwand bei der ressourcenorientierten Selbstpflege.
Im Modul 5 finden die sogenannten Behandlungspflegen/Therapien/Arztbesuche Berücksichtigung.
- Medikation
- Injektionen
- Versorgung intravenöser Zugänge (z. B. Port)
- Absaugen und Sauerstoffgabe
- Einreibungen oder Kälte- und Wärme-Anwendungen
- Messung und Deutung von Körperzuständen
- Körpernahe Hilfsmittel
- Verbandswechsel und Wundversorgung
- Versorgung mit Stoma
- regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
- Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
- Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
- Arztbesuche
- Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden)
- Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden)
- Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
Der Gutachter (m/w) muss ermitteln, welche Maßnahme
- selbstständig durchgeführt werden kann
- entfällt
- Hilfe erfordert
Bei der Häufigkeit wird hier unterschieden:
- pro Tag
- pro Woche
- pro Monat
Im Modul 6 ist zu ermitteln, ob die Gestaltung des Alltagslebens und die Aufrechterhaltung sozialer Kontakte“ einen Hilfebedarf erfordert.
Bereits aus der pflegebegründende Diagnose „Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung“ leitet sich ein Hilfebedarf ab.
- Hyperaktivität (übersteigerter Bewegungsdrang)
- Unaufmerksamkeit (gestörte Konzentrationsfähigkeit)
- Impulsivität (unüberlegtes Handeln)
Folgende Bereiche des Alltagslebens gilt es in Bezug auf den Grad der Selbst-ständigkeit zu überprüfen:
- Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
- Ruhen und Schlafen
- Sichbeschäftigen
- Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
- Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
- Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds
Der Gutachter (m/w) hat zu ermitteln, ob das Kind:
- selbstständig
- überwiegend selbstständig
- überwiegend unselbstständig
- unselbstständig ist
Welcher Pflegegrad bei Kindern mit einer ADHS?
Sind Sie mit der Eingruppierung nicht einverstanden oder sind Sie unsicher, ob der festgestellte Pflegegrad dem Bedarf an fremder Hilfe entspricht, lassen Sie das Gutachten des MDK oder Medicproof von unabhängigen Sachverständigen prüfen.
Die Einschätzung der Selbstständigkeit und der Fähigkeiten und die entsprechende Bewertung unter Bezug auf das neue Begutachtungsassessment (NBA) unterliegt genauen Definitionen.
Wir empfehlen Ihnen eine professionelle, pflegefachliche Einschätzung und Bewertung. Nur mit Fachwissen hat Ihr Widerspruch eine Aussicht auf Erfolg.
Widerspruch lohnt sich zu mindestens 70 Prozent!
Welchen Pflegegrad bekommen Kinder mit einer ADHS erfahrungsgemäß?
Die Eltern oder Pflegeeltern von Kindern mit einer ADHS wenden sich aus dem gesamten Bundesgebiet an die erfahrenen Experten des BWPN. Die unabhängigen Pflegesachverständigen (w/m) stehen seit Jahren den Betroffenen, teilweise über mehrere Instanzen, pflegefachlich mit Sachverstand und Erfahrung zur Seite und konnten auf diese Weise schon sehr vielen Familien zu gerechten Leistungen verhelfen.
Aber welchen Pflegegrad erhalten denn nun andere Kindern mit einer ADHS?
Wir können erneut nur unsere eigene Erfahrung veröffentlichen. Auch wenn es deutlich mehr Menschen mit einer solchen Störung gibt als wir bisher betreut haben, so haben unsere Erkenntnisse aufgrund der vielen erfolgreichen Fälle der letzten Jahre doch irgendwie auch einen repräsentativen Charakter.
Nachfolgend veröffentlichen wir dazu die tatsächlichen (gerundeten) Zahlen.
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Die Quelle der oben genannten Quoten ist unsere interne Auswertung. Welcher Pflegegrad bei Kindern mit einer ADHS tatsächlich notwendig ist hängt, wie oben dargestellt, immer vom individuellen Einzelfall ab.
Die Pflegegrade 4 und 5 haben wir unerwähnt gelassen, weil Kinder mit einer ADHS zwar gemäß des NBA gewiss Leistungen der Pflegekasse zustehen und die Familien diese auch dringend benötigen, in der Praxis führen die ADHS-Diagnose allein aber eher nicht zu einem höheren Pflegegrad als Pflegegrad 3.
Empfehlungen unserer Experten
Bei den nachfolgenden Empfehlungen handelt es sich, fachlich, um aufrichtige Empfehlungen, die Ihnen beim Thema des Beitrags weiterhelfen können. Dennoch möchten wir darauf hinweisen das kein Beitrag im Internet und kein Buch eines komplexen Themas aus einem Laien einen Experten macht. Lesen Sie sich daher bei Interesse gern in ein Thema ein, es kann sicher nicht schaden. Aber riskieren Sie bitte keine Ansprüche durch Halbwissen und nutzen Sie bei Bedarf unbedingt die fachliche Expertise unahängiger Pflegeexperten. Darüber hinaus ersetzen Produktempfehlungen keine medizinisch notwendigen Untersuchung sowie die Konsultation von Ärztinnen und Ärtzen.
Buchempfehlungen
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Häufige Fragen zum Widerspruch nach Pflegeantrag bei ADHS
Bedauerlicherweise haben die Mitarbeiter(innen) bis heute nicht damit aufgehört, diesen unsinnigen Rat zu erteilen. Die Pflegestützpunkte, übrigens von den Pflegeversicherungen finanziert, raten es auch auasgesprochen oft und selbst im Internet ist es nachzulesen:
Stellen Sie lieber einen neuen Antrag, statt Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse einzulegen.
Die falschen Argumente sind immer gleich:
Es dauert viel zu lange! Es macht keinen Sinn! Es ist zu kompliziert! Man braucht einen teuremn Anwalt! usw. usw.
Alles absoluter nicht praxisgerecht und unsinnig!
Warum sollte der gleiche Gutachterdienst, sehr wahrscheinlich sogar der gleiche Gutachter/die gleiche Gutachterin, wenige Tage, Wochen oder Monate nach dem letzten Gutachten die eigene fachliche Meinung ändern? Sich selbst ein Armutszeugnis ausstellen?
Wenn die pflegebedürftige Person in der Zwischenzeit, mit Verlaub, nicht gerade die Kellertreppe hinuntergefallen ist, bleibt es nach einem Neuantrag beim gleichen Ergebnis.
Ein Widerspruchsverfahren, mit einer fachlichen überzeugenden Argumentation, hingegen erzeugt Druck und eröffnet die Möglichkeit, dass ein weiterer Gutachter (w/m) sich mit dem Vorgang befassen muss!
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
Unsere Experten unterstützen Sie mit pflegefachlichem Sachverstand bei der Höherstufung des Pflegegrades!
Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Diese Frage wurde uns heute erneut am bundesweiten Pflegetelefon gestellt. Als erfahrene Experten sind wir jedes Mal ein wenig verstört, wenn wir die Frage hören. Die Antwort lautet:
Selbstverständlich darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern!
Warum darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?
Die Frage sollte nicht lauten „darf die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„, die Frage müsste lauten „wird die Pflegekasse eine ausführliche Widerspruchsbegründung fordern?„.
Auch im heutigen Fall hatten wir eine resolute Tochter einer pflegebedürftigen Mutter in der Beratung, die im Vorfeld bereits selbst eine Widerspruchsbegründung verfasst hatte. Die Pflegekasse hat daraufhin eine ausführliche Widerspruchsbegründung gefordert.
Da hat die Tochter Glück gehabt!
Normalerweise würde die Pflegekasse die (nicht ausreichende) Widerspruchsbegründung zum Anlass nehmen, den Widerspruch nach Aktenlage, also ohne Begutachtung, abzulehnen. Das Recht hat die Pflegekasse!
Bereits aus der Frage selbst lässt sich bedauerlicherweise ableiten, dass die Mutter kaum eine ernstzunehmende Chance hat, gerechtfertigte Leistungen der Pflegeversicherung zu erreichen. Ohne fachliche und unabhängige Unterstützung eines Sachverständigen der Pflege (w/m) sind die Chancen einfach zu gering.
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Unser Versprechen
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Selbst den Widerspruch begründen oder anwaltliche Unterstützung beanspruchen
Selbst einen Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid der Pflegekasse zu begründen empfiehlt sich nicht, denn die fachliche Argumentation ist der Schlüssel zum Erfolg. Es geht nicht um die, meist sehr emotionale, Darstellung der persönlichen Lebens- und Pflegeumstände.
Der Grund für einen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ist immer gleich. Sie sind mit dem Ergebnis nicht einverstanden!
Aber wie kommt denn die Pflegekasse überhaupt auf das Ergebnis?
Dem Bescheid der Pflegekasse liegt immer und ausschließlich ein Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD), bzw.bei privat Versicherten von MEDICPROOF, zu Grunde. Daher muss sich die Widerspsuchsbegründung auch unbedingt gegen das Gutachten richten und nicht gegen den Bescheid der Pflegekasse. Formal schon, aber nicht in der fachlichen Begründung/Argumentation.
Aus diesem Grund empfehlen Experten auch die Unterstützung unabhängiger Sachverständiger (w/m) und nicht die einer Anwältin/eines Anwalts.
In einem solchen Fall macht es wenig Sinn rein juristisch gegen den Bescheid der Pflegeversicherung vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Pflegefachliche Unterstützung nach Ablehung Pflegegrad
Hat die Pflegekasse die Einstufung in einen gerechtfertigten Pflegegrad abgelehnt oder zu gering bewilligt, liegt es immer und ausschließlich an dem zugrunde liegenden Gutachten eines der Gutachterdienste der Pflegeversicherungen.
In einem solchen Fall macht es keinen Sinn rein juristisch dagegen vorzugehen, weil es hier weniger um Recht- und Gesetz geht.
Es geht um die fachliche Kenntnis und Erfahrung im pflegefachlichen Bereich sowie der 100-prozentigen Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien zur Bewertung von Pflegebedürftigkeit in der aktuellsten Fassung (NBA).
Es zählen ausschließlich pflegefachliche Argumente!
Die spätere Entscheidung über den Erfolg oder Misserfolg eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens nach Ablehnung eines Pflegegrades wird normalerweise durch Sachverständige (w/m), respektive Gutachter(innen), im Bereich der Pflege getroffen.
Daher muss die Argumentation der Widerspruchs- oder Klagebegründung auch in der jeweiligen Fachsprache inkl. aller Regelungen und Fachbegriffe, Module, Zeiten, Angeban, etc. vorliegen.
Eine private Argumentation überzeugt in weniger als 10 % aller Verfahren.
Nach einem erfolgreichen Widerspruch zur Erreichung eines gerechtfertigten Pflegegrades muss die Pflegekasse das Pflegegeld für den rückwirkenden Zeitraum nachzahlen!
Typisches Beispiel aus der täglichen Praxis unserer unabhängigen Sachverständigen:
03.2021: Antrag auf Pflegeleistungen durch pflegende Angehörige
04.2021: Bescheid der Pflegekasse mit dem Pflegegrad 2
05.2021: Kontakt zum bundesweiten Pflegenetzwerk (BWPN)
05.2021: Widerspruch mit dem Gegengutachten des Sachverstädnigen vom BWPN per Einschreiben an die Pflegekasse verschickt
07.2021: Widerspruchsbegutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD)
08.2021: Neuer Bescheid der Pflegekasse. Durch das Gegengutachten des BWPN wurde Pflegegrad 3 erreicht.
Nachzahlung der Pflegekasse am 10.08.2021 auf dem Konto der pflegebedürftigen Person: 1.374 EUR.
Noch deutlicher fällt die Nachzahlung nach Klageverfahren ins Gewicht. Viele unserer Klienten haben in den letzten 25 Jahren auch gern mal über 20.000 EUR Nachzahlung erhalten.
Regelmäßig informieren uns Pflegebedürftige darüber, dass Mitarbeiter(innen) der zuständigen Pflegekassen teilweise haarsträubende Bearbeitungszeiten nennen, wenn es um einen Pflegegrad-Widerspruch geht. Selbstverständlich wird dabei nicht vergessen eine Empfehlung auszusprechen „lieber den Widerspruch zurücknehmen und einen neuen Antrag stellen„.
Ein Neuantrag ist anstelle eines Widerspruchs keine Lösung!
In der Praxis vergehen nach Einreichung der Gegengutachten unserer unabhängiger Sachverständigen (w/m), im Rahmen vorgerichtlicher Widerspruchsverfahren, durchschnittlich sechs Wochen bis zum Widerspruchsbescheid der Pflegekasse.
Selbstverständlich gibt es auch Widerspruchsverfahren gegen einen Bescheid, oder besser gegen das Gutachten, der Pflegekassen, die mehr Zeit beanspruchen. Aber es gibt auch Verfahren, in denen bereits nach vier Wochen der entsprechende Bescheid vorliegt.
Unsere Gegengutachten erreichen seit 1998 in mehr als 90 % höchste Pflegeleistungen!
Stellungnahme zu längeren Bearbeitungszeiten der Pflegekassen
Einleitung zum besseren Verständnis
Die Pflegeversicherung wurde in Deutschland im Jahr 1995 eingeführt/etabliert. Die unabhängige Unterstützung der Sachverständigen des bundesweiten Pflegenetzwerks (BWPN) gibt es seit 1998. Wir dürfen also behaupten auf die Erfahrung „der ersten Stunden“ zurückgreifen zu können. Diese Erkenntnis ist insofern relevant, weil wir das Verhalten der Pflegeversicherung, und somit das Verhalten in verschiedenen Regionen, ja sogar einzelner Sachbearbeiter, seit Jahren kennenlernen durften und auch zukünftig beobachten werden.
Unsere persönliche Erfahrung zu längeren Bearbeitungszeiten
Eines haben ALLE Verfahren, die in all den Jahren länger als sechs Wochen (nach Einreichung einer stichhaltigen Argumentation) benötigt haben gemeinsam:
Es handelt sich um besonders willkürliches Verhalten!
Im Grunde genommen konnten wir in keinem einzigen dieser Verfahren einen ernsthaft nachvollziehbaren Grund für eine übermäßige Bearbeitungszeit erkennen. Ganz selten, z. B. in der Ferienzeit oder ggf. zur Weihnachtszeit, können mal 1-2 Wochen mehr vergehen, die sich natürlich erklären lassen.
In allen anderen Fällen handelt es sich um eine Art „Verschleppung“, die bis auf die Sachbearbeiterebene herunter geht.
Es gehört also schon eine ganze Menge Selbstverstrauen dazu, wenn die Mitarbeiter(innen) der Pflegekassen aufgrund dieser „verschleppten“ Fälle, eine so unnötig verlängerte Bearbeitungszeit nutzen, um Betroffene von einem Widerspruch gegen einen Pflegegrad abzuhalten.
Das Ganze nennt sich dann Pflegeberatung?!
Unsere Kernkompetenzen
Wir helfen Ihnen kostenlos beim Antrag auf einen Pflegegrad und geben Ihnen Tipps für die Begutachtung!
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Unabhängige Sachverständige erreichen mit fundierten Gegengutachten den höchst möglichen Pflegegrad im Widerspruch!
Nein!
Wurde Ihr Pflegegrad abgelehnt oder zu gering eingestuft und Sie legen Widerspruch gegen den Bescheid der Pflegekasse ein, führt eine reine Gegendarstellung in der Praxis eher nicht zum Ziel!
Um mit einem Widerspruch gegen das MD-Gutachen, bzw. gegen den Bescheid der Pflegekasse, Erfolg zu haben, ist es notwendig Argumente zu liefern, die sich auf das „Neue Begutachtungsassessment (NBA)“ berufen. Das ist eine Arbeit für Pflegesachverständige, die sich mit diesen Regeln auskennen.
Die Frist der Pflegekasse ist, anders als die Einhaltung der Monatsfrist nach dem Bescheid, rechtlich nicht so bindend. Aber eine solche Frist sollte nicht kommentarlos übergangen werden. Empfehlenswert ist es in solchen Fällen, die Pflegekasse schriftliche um Fristverlängerung zu ersuchen.
Bedenken Sie aber, dass der Hilfebedarf zu einem späteren Zeitpunkt schwerer rückwirkend nachgewiesen werden kann und es daher immer sinnvoll ist, sich für die Begründung nicht zu viel Zeit zu lassen.
Darüber hinaus sollte es in Ihrem eigenen Interesse liegen, dass Verfahren nicht unnötig hinauszuzögern. Aus diesem Grund erstellen unsere Sachverständigen seit 1998 ihre Gegengutachten ausgesprochen schnell und zuverlässig.
Nein.
Wenn es im Widerspruchsverfahren zu einer erneuten Begutachtung im Hausbesuch kommt, haben Sie das Recht, dass ein anderer Gutachter (w/m) kommt. Es darf nicht der/die gleiche Gutachter(in) sein wie in der Erstbegutachtung des gleichen Verfahrens.
Es muss ein anderer Gutachter (w/m) im Widerspruchsverfahren die Begutachtung durchführen!
Meldet sich ein Gutachter (w/m) bei Ihnen an, mit dem Sie früher bereits negative Erfahrungen gemacht haben, raten wir Ihnen, diesen wegen Befangenheit abzulehnen und um einen anderen Gutachter zu bitten.
Nein.
Die Begründung darf später nachgereicht werden. Innerhalb der Monatsfrist reicht es, formlos zu widersprechen und die folgende Begründung anzukündigen.
Wenn alles korrekt bei der Pflegekasse abwickelt wird (das ist leider nicht immer der Fall) erhalten Sie nach Eingang des formlose Widerspruchs eine Eingangsbestätigung. In dieser Eingangsbestätigung teilt die Pflegekasse meistens eine Frist mit. Bis zum genannten Datum erwartet die Pflegekasse dann die entsprechende Begründung.
Die genannte Frist sollte eingehalten werden, kann aber jederzeit verlängert werden!
Grundsätzlich ist es, im eigenen Interesse, sinnvoll ein Widerspruchsverfahren möglichst schnell zu bearbeiten. Sollten Sie aber die genannte Frist überhaupt nicht einhalten können, ist jederzeit eine Fristverlängerung bei der Pflegekasse möglich.
Es stimmt! Nur rund 10 % aller privat formulierten … oder besser angefertigten … Widerspruchsbegründungen führen zu einem negativen Abhilfebscheid der Pflegekasse. In den meisten Fällen werden diese Widerspruchsverfahren sogar ohne neue Begutachtung, also nach Aktenlage, abgelehnt.
Warum werden fast alle privat formulierten Widersprüche abgelehnt?
Privatpersonen argumentieren nicht gemäß etwaiger Regeln und halten sich dabei an das Neue Begutachtungsassessment (NBA). Privatpersonen formulieren fast immer emotional, beschreiben mit viel Fleiß und Mühe den hohen Aufwand der täglichen Pflege.
Der Leser des Widerspruchs ist allerdings kein sentimentaler Mensch, sondern ein gestandener und im Normalfall sachlogisch denkender Gutachter (w/m) des Medizinischen Dienstes (MD). Ein solcher Gutachter (w/m) interessiert sich nicht für die täglichen Probleme pflegebedürftiger Menschen und noch weniger Relevanz haben die Probleme der pflegendenen Angehörigen.
Schon aus rein beruflichen Gründen überzeugen einen solchen Gutachter (w/m) ausschließlich sachliche und fachliche Argumente, die sich zu dem auch noch auf das NBA stützen.
Grundsätzlich haben Sie die drei nachfolgenden Möglichkeiten einen Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse einzureichen.
- Schriftlich auf dem Postweg (per Einschreiben)
- Schriftlich per Telefax
- Zur Niederschrift (diktieren) in einer Geschäftsstelle Ihrer Pflegekasse
Wir empfehlen die Schriftform auf dem Postweg und per Einschreiben-Einwurf. Damit haben Sie einen schriftlichen Nachweis über die fristgerechte Zustellung.
Für welchen Weg Sie sich auch immer entscheiden, denken Sie unbedingt an die Einhaltung der Monatsfrist!
Selbst unsere erfahrenen Experten können, in dem Verfahren, nicht mehr helfen, wenn die Monatsfrist verstrichen ist!
Der Versand eines Widerspruchs per E-Mail ist zwar generell möglich, aber definitiv nicht zu empfehlen!
Ein Widerspruch gegen den Bescheid einer Pflegekasse muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse vorliegen. Dazu reicht es zunächst aus fristwahrenden Widerspruch einzulegen und darauf hinzuweisen, dass eine fachliche Widerspruchsbegründung nachgereicht wird.
Dabei ist in der Praxis das Datum des Bescheids der Pflegekasse maßgeblich. Es ist weniger relevant wann der Bescheid bei Ihnen zugestellt wurde.
Die Postlaufzeit liegt streng genommen also nicht etwa in der Verantwortung der Pflegekasse!
Kümmern Sie sich so zeitnah wie möglich um eine unabhängige pflegefachliche Beratung und rufen Sie am besten umgehend unter 0800/611 611 1 die Experten des bundesweiten Pflegenetzwerkes an. Kosten entstehend Ihnen durch ein solches Telefonat nicht! Alternativ sichern Sie sich einen der begehrten Termine:
Grundsätzlich ist diese Vorgehensweise durchaus möglich, denn nach einem erfolglosen „Versuch“ bleibt ja noch der Widerspruchsausschuss und selbst danach können Profis noch das Klageverfahren begleiten.
Allerdings kostet jede einzelne Instanz eben auch Zeit. Darüber hinaus ist die Erfolgsaussicht zu Beginn (Anhörungsverfahren) für erfahrene Sachverständige (w/m) am höchsten. Das hat rein formale Gründe und hat nichts mit der Qualität der Arbeit unserer unabhängigen Sachverständigen (w/m) zu tun.
Statistisch sind nur rund 10 % aller privat formulierten Widerspruchsbegründungen erfolgreich. Wegen einer solch geringen Aussicht sollten Sie nicht die dringend notwendigen Leistungen der Pflegekasse aufs Spiel setzen und immer sofort nach Vorliegen eines entsprechenden Bescheids fachliche Hilfe beanspruchen!
Zugegeben ist das eine verlockende Idee:
Einen Kaffee holen, ein paar Minuten den Pflegegradrechner einer Internetseite mit Angaben füttern, Bericht herunterladen und unterzeichnet als Widerspruchsbegründung an die Pflegekasse schicken. Die werden schon sehen, was die davon haben…
Das ist selbstverständlich aus fachlicher Sicht absolut nicht zu empfehlen und wird ganz sicher keinen Gutachter (w/m) des MD oder MEDICPROOF zum Einlenken bewegen!
Riskieren Sie nicht Ihre Möglichkeiten auf gerechte Leistungen durch unsinnige Versprechen aus dem Internet!
Mit der Einführung der Pflegegrade im Jahr 2017 ist auch die Anzahl der Websites mit Informationen zu diesem Thema angestiegen. Viele dieser Websitebetreiber nutzen u. a. den Begriff „Pflegegradrechner“, um zunächst potenzielle Interessenten für eigene Dienstleistungen, dazu zu bewegen die eigene Website zu besuchen.
Leider suggieren alle Websitebetreiber langjährige Erfahrung und Kompetenz im Pflegebereich. Auf einige wenige Organisationen trifft dies auch durchaus zu. Die meisten der Anbieter kann, schon aus altersgründen, definitiv nicht auf langjährige Erfahrung zurückgreifen. Da nützt auch die, immer wieder gern erwähnte, pflegebedürftige Grossmutter aus der Kindheit nichts.
Pflegebedürftige und pflegende Angehörige benötigen in besonderen Lebenssituationen aber dringend fremde Hilfe und klammern sich dabei gern mal an den viel zitierten Strohhalm.
Die angebotenenen Pflegegradrechner sind kostenlos, erscheinen zeitgemäß und sind sehr einfach und recht zügig zu bedienen. All das verführt geradezu den fertigen Bericht einfach an die Pflegekasse zu senden und denen dadurch mal „klar zu zeigen“ wie schlimm die Pflegesituation tatsächlich ist…
Das klingt wirklich verlockend, ist in der Praxis allerdings generell ohne jegliche sachliche Überzeugungskraft!
Die Antwort lautet eindeutig: NIEMALS!
In den letzten Jahren hat die Annahme zugenommen, dass ein einfacher Widerspruch ohne weitere Begründung ausreicht und dann „muss“ ein neuer Gutachter (w/m) kommen.
In erster Linie liegt diese gefährliche Fehleinschätzung vermutlich an der inzwischen großen Anzahl Interenetseiten mit Pflegegradrechnern und teilweise nicht praxisgerechten Empfehlungen.
Das ist absoluter Unsinn!
Eine solche Vorgehensweise führt mit einer über 90-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Ablehnung nach Aktenlage! Bitte nutzen Sie gern eines unserer kostenlosen Formulare und beachten Sie die Monatsfrist. Danach muss aber eine, im besten Fall fachlich fundierte, Begründung…oder noch besser ein fachliches Gegengutachten…nachfolgen -> und zwar immer!
